Czasopismo Polskiego Towarzystwa Andrologicznego Journal of Polish Society of Andrology

KOMITET REDAKCYJNY

Redaktor naczelny:

dr hab. n. med., prof. nadzw. PUM Małgorzata Piasecka, Szczecin
Zastępca redaktora naczelnego:

prof. dr hab. n. med. Jolanta Słowikowska-Hilczer, Łódź
Redaktor pomocniczy:

dr n. med. Kamil Gill, Szczecin
Sekretarz redakcji:

dr n. med. Agnieszka Kolasa-Wołosiuk, Szczecin
Skarbnik redakcji:

dr n. med. Renata Walczak-Jędrzejowska, Łódź

Sekretarz redakcji:

dr n. med. Agnieszka Kolasa-Wołosiuk, Szczecin
Skarbnik redakcji:

dr n. med. Renata Walczak-Jędrzejowska, Łódź

Członkowie komitetu redakcyjnego:

dr n. med. Szymon Bakalczuk, Lublin
dr n. med. Leszek Bergier, Kraków
prof. dr hab. n. biol. Barbara Bilińska, Kraków
prof. dr hab. n. med. Barbara Darewicz, Białystok
Prof., MD, PhD Aleksander Giwercman, Malmö, Sweden
PhD Yvonne Lundberg Giwercman, Malmö, Sweden
Prof., PhD (UPE/NMMU) and PhD (US) Gerhard Van der Horst, Republika Południowej
Afryki
(Bellville, Republic of South Africa)
prof. dr hab. n. med. Grzegorz Jakiel, Warszawa
prof. dr hab. n. med. Piotr Jędrzejczak, Poznań
dr hab. n. med., prof. UMK Roman Kotzbach, Bydgoszcz
prof. dr hab. n. med. Krzysztof Kula, Łódź
lek. med. Robert Kulik, Warszawa
prof. dr hab. n. med. Maria Laszczyńska, Szczecin
dr hab. n. med. Grzegorz Ludwikowski, Bydgoszcz
prof. dr hab. n. med. Marek Mędraś, Wrocław
MD, PhD, DMSc Ewa Rajpert-De Meyts, Kopenhaga, Dania (Copenhagen, Denmark)
dr n. med. Aleksandra Robacha, Łódź
dr n. med. Maria Szarras-Czapnik, Warszawa
Adres redakcji:

Katedra i Zakład Histologii i Biologii Rozwoju
Wydział Nauk o Zdrowiu
Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie
71-210 Szczecin ul. Żołnierska 48
tel. 91 48 00 917, 91 48 00 908
e-mail: mpiasecka@ipartner.com.pl

Projekt graficzny:

Agnieszka Hilczer
Waldemar Jachimczak
Małgorzata Piasecka
Jolanta Słowikowska-Hilczer
Korekta języka polskiego:
Wojciech Markowski
Korekta języka angielskiego:
Małgorzata Piasecka
Jolanta Słowikowska-Hilczer
Kamil Gill
Skład i łamanie:
Waldemar Jachimczak

SPIS TREŚCI / CONTENTS / Strony 1–83 / Pages 1–83

O czasopiśmie / About Journal 4
Artykuły oryginalne / Original article
Katarzyna Marchlewska, Emilia Bogołębska, Renata Walczak-Jędrzejowska,
Elżbieta Oszukowska, Krzysztof Kula, Jolanta Słowikowska-Hilczer
Ocena dojrzałości chromatyny plemnikowej u mężczyzn z niepłodnych par
Evaluation of sperm chromatin maturity in men from infertile couples 6
Artur Wdowiak, Anita Wdowiak, Szymon Bakalczuk, Grzegorz Bakalczuk
Relationship between alcohol consumption and sperm nuclear DNA
fragmentation and pregnancy 14
Artykuły poglądowe / Review
Jolanta Chanduszko-Salska
Znaczenie pomocy psychologicznej i psychoterapii we wspomaganiu
leczenia niepłodności
Th e role of psychological help and psychotherapy as a supportive factor
in infertility treatment 22
Jan Karol Wolski
Palma sabalowa – czy warto zastosować w andrologii?
Serenoa repens – is it worth to apply in andrology? 33
Rekomendacje medyczne
Medical recommendation – Jolanta Słowikowska-Hilczer 39
K. Hatzimouratidis (Przewodniczący), I. Eardley, F. Giuliano, I. Moncada, A.
Salonia
Rekomendacje dotyczące zaburzeń seksualnych u mężczyzn: zaburzenia erekcji
i przedwczesny wytrysk
Guidelines on Male Sexual Dysfunction: erectile dysfunction and premature
ejaculation
Tłumaczenie i przygotowanie wersji polskiej
Translation and elaboration of Polish version:
Marta Sochaj, Zuzanna Słowikowska, Jolanta Słowikowska-Hilczer 40
Konferencja Polskiego Towarzystwa Andrologicznego – 18. Dzień Andrologiczny
Symposium of scientifi c training of the Polish Society of Andrology –
18t day of Andrology 76
Instrukcje dla autorów / Instructions for authors 77

O CZASOPIŚMIE / ABOUT THE JOURNAL

Wersja elektroniczna czasopisma jest wersją pierwotną. Informacje zawarte w czasopiśmie są udostępniane na zasadzie Open Access – dostęp do informacji naukowej jest bezpłatny i nieograniczony. Th e electronic version of the journal is a original version. Access to scientifi c information published in the journal is free and unlimited (Open Access).


Zaburzenia męskiego układu płciowego dotyczą osób w różnym wieku i w większości przypadków prowadzą do niepłodności, która nabrała już rangi choroby cywilizacyjnej. Najczęściej identyfi kowanymi nieprawidłowościami są hipogonadyzm, zaburzenia seksualne, wady rozwojowe narządów płciowych, nowotwory jąder i prostaty. Ze względu na specyfi czne i coraz bardziej zanieczyszczone środowisko antropogeniczne dotyczą one głównie społeczeństw rozwiniętych, w tym również Polski, i stanowią istotny oraz narastający problem medyczny, społeczny, demografi czny, a także zdrowia publicznego. Nauka, która zajmuje się fi zjologią i zaburzeniami męskiego układu płciowego w aspekcie nauk podstawowych i klinicznych, to andrologia. Ponieważ jest to młoda dziedzina nauki, jeszcze do niedawna niezadowalający stan wiedzy ograniczał możliwości diagnostyki oraz leczenia zaburzeń męskiego układu płciowego. Jednak w ostatnich latach obserwuje się niezwykle dynamiczny rozwój andrologii, szczególnie molekularnej, spowodowany wprowadzeniem nowych metod badawczych z zakresu biochemii, biologii i genetyki molekularnej. Andrologia staje się dziedziną interdyscyplinarną integrującą wiedzę z różnych dyscyplin medycznych i naukowych. Informacje związane z tymi zagadnieniami z trudem docierają do lekarzy i osób zainteresowanych w naszym kraju, ponieważ jest niewiele literatury w języku polskim, a wykłady wygłaszane podczas konferencji nie zawsze wyczerpująco wyjaśniają wątpliwości dotyczące m.in. postępowania diagnostycznego, terapeutycznego, rekomendacji czy też proponowanych algorytmów. Stąd też potrzeba stworzenia czasopisma prezentującego wiedzę andrologiczną lekarzom różnych specjalności, diagnostom laboratoryjnym i przedstawicielom nauk podstawowych. Czasopismo „Postępy Andrologii Online” powstało z inicjatywy Polskiego Towarzystwa Andrologicznego, które zainteresowane jest integracją środowiska osób zajmujących się różnymi aspektami męskiego układu płciowego, uzupełnieniem i poszerzeniem ich wiedzy, a także poprawą opieki zdrowotnej nad mężczyznami w naszym kraju. Celem czasopisma jest: 1) dostarczenie istotnych informacji na temat fi zjologii i patologii męskiego układu płciowego, 2) propagowanie praktycznej wiedzy andrologicznej kierowanej do szerokich kręgów odbiorców, 3) wymiana poglądów i opinii na temat zagadnień klinicznych oraz wyników badań doświadczalnych oraz 4) przekazywanie informacji dotyczących konferencji i kursów o tematyce andrologicznej. Proponowana tematyka czasopisma to: 1) andrologia kliniczna z uwzględnieniem etiopatogenezy, diagnostyki i leczenia m.in. zaburzeń rozwojowych, niepłodności i procesów starzenia mężczyzn, 2) nowatorskie metody diagnostyczne, 3) andrologia doświadczalna rozwijająca się w oparciu o nauki podstawowe oraz 4) inne interdyscyplinarne tematy związane z dziedziną andrologii. Czasopismo kierowane jest do lekarzy specjalności bezpośrednio lub pośrednio związanych z andrologią, m.in. urologów, endokrynologów, ginekologów, pediatrów, ale także do lekarzy rodzinnych spotykających się z coraz częstszym problemem niepłodności partnerskiej i problemami starzejących się mężczyzn. Ponadto naszą intencją jest zdobycie zainteresowania diagnostów laboratoryjnych odgrywających istotną rolę w prawidłowym postępowaniu terapeutycznym opartym na szerokim panelu testów i badań, których wdrożenie wciąż wymaga odpowiednich i wyczerpujących szkoleń z diagnostyki andrologicznej, w tym seminologicznej. Mamy nadzieję, że nasze czasopismo wzbudzi również zainteresowanie biologów zajmujących się czynnością męskiego układu płciowego w ramach nauk podstawowych, a także lekarzy weterynarii oraz innych osób, które znajdą informacje poszerzające ich wiedzę i kształtujące opinię z zakresu szeroko pojętych nauk andrologicznych. Zachęcamy Państwa do publikowania prac oryginalnych, kazuistycznych i krótkich komunikatów, jak również prac poglądowych, opracowanych w kondensacyjnej, dydaktycznej i przystępnej formie. W pracach tych autorzy powinni przedstawiać aktualny stan wiedzy światowej oraz swoje opinie. Chcemy, aby czasopismo spełniało rolę informatora i przewodnika w dziedzinie andrologii oraz stanowiło forum dyskusyjne. Ponadto, zapraszamy do publikowania artykułów będących tłumaczeniem publikacji ukazujących się w języku angielskim, które przedstawiają istotne postępy w andrologii. http://www.postepyandrologii.pl
Małgorzata Piasecka
redaktor naczelny
Jolanta Słowikowska -Hilczer
przewodnicząca
Polskiego Towarzystwa Andrologicznego


Disorders of the male reproductive system relate to people of diff erent ages and in most cases lead to infertility, which has already acquired a rank of a disease associated with the progress of civilization. Th e most frequently identifi ed irregularities are hypogonadism, sexual dysfunction, genital malformations, testicular or prostate cancer. Due to the specifi c and increasingly polluted anthropogenic environment they concern mainly developed societies, including Poland, and are an important and growing medical, social, demographic and public health problem. A science that deals with the physiology and with disorders of the male reproductive system in terms of the basic and clinical science is andrology. As this is a young fi eld of science, until recently an unsatisfactory state of knowledge limited the possibilities of the diagnostics and treatment of the disorders of the male reproductive system. However, in recent years there has been a very dynamic development of andrology, especially in the molecular aspect, due to the introduction of new methods of research in the fi eld of biochemistry, biology and molecular genetics. Andrology is becoming an interdisciplinary fi eld which integrates knowledge from various medical and scientifi c disciplines. Information related to these issues reach doctors and interested people in our country with diffi culty, because there is few publications in Polish. Lectures given during conferences also do not always fully explain the doubts concerning diagnostic and therapeutic proceedings, recommendations or proposed algorithms. Hence, the need for a journal presenting the knowledge of andrology to the doctors of various specialties, laboratory diagnosticians and representatives of the basic science. Th e journal „Progress in Andrology Online” is an initiative of the Polish Society of Andrology, which is interested in the integration of people involved in diff erent aspects of the male reproductive system, supplement and broadening their knowledge, as well as the improvement of health care for men in our country. Th e aim of the journal is: 1) to provide relevant information about the physiology and pathology of the male reproductive system, 2) the promotion of practical andrological knowledge directed to broad audiences, 3) to exchange views and opinions on issues of clinical andexperimental results, and 4) to provide information on conferences and courses on the subject of andrology. Th e proposed themes of the journal are: 1) clinical andrology including etiopathogenesis, diagnostics and treatment of developmental disorders, infertility and men’s aging, 2) innovative diagnostic methods, 3) experimental andrology developing on the basis of the basic sciences and 4) other interdisciplinary topics related to the fi eld of andrology. Th e journal is directed to physicians with specialty directly or indirectly related to andrology, including urologists, endocrinologists, gynecologists, pediatricians, but also to family doctors facing the increasingly common problem of couple infertility and problems of aging men. Moreover, our intention is to get the interest of laboratory diagnosticians playing an important role in keeping the correct therapeutic proceedings, based on a broad panel of tests and studies. Th eir implementation still requires proper and comprehensive training in andrological diagnostics, including seminological one. We hope that our magazine will also raise the interest of biologists dealing with the functions of the male reproductive system in the framework of basic sciences, as well as veterinarians and others who will fi nd information expanding their knowledge and shaping opinion in the range of broad sciences of andrology. We encourage you to publish original papers, case reports and short announcements, as well as review papers, worked out in the concentrated, didactic and accessible form. In these articles authors should present the current state of the global knowledge as well as their own opinions. We want the journal to act as an informer and a guide in the fi eld of andrology and become a forum for discussion. In addition, we invite you to publish articles that are translations of publications appearing in the English language, which present signifi cant progress in andrology.

Małgorzata Piasecka
redaktor naczelny
Jolanta Słowikowska -Hilczer
przewodnicząca
Polskiego Towarzystwa Andrologicznego

OCENA DOJRZAŁOŚCI CHROMATYN PLEMNIKÓW MĘŻCZYZN Z NIEPŁODNYCH PAR / EVALUATION OF SPERM CHROMATIN MATURITY OF MEN OF INFERTILE COUPLES

EVALUATION OF SPERM CHROMATIN MATURITY OF MEN OF INFERTILE COUPLES


Katarzyna Marchlewska¹, Emilia Bogołębska¹, Renata Walczak -Jędrzejowska¹, Elżbieta Oszukowska², Krzysztof Kula¹, Jolanta Słowikowska -Hilczer¹ ¹ Zakład Endokrynologii Płodności, Katedra Andrologii i Endokrynologii Płodności, Uniwersytet Medyczny w Łodzi, ² II Klinika Urologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi Autor do korespondencji/corresponding author: Jolanta Słowikowska -Hilczer, Zakład Endokrynologii Płodności, Katedra Andrologii i Endokrynologii Płodności, Uniwersytet Medyczny w Łodzi, ul. Sterlinga 5, 91 -425 Łódź, tel.: 42 633 07 05 (jolanta.slowikowska -hilczer@umed.lodz.pl) Otrzymano/received: 27.01.2016 r. • Zaakceptowano/accepted: 30.06.2016 r.

Katarzyna Marchlewska – dr n. med., absolwentka Uniwersytetu Łódzkiego oraz Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, biolog, specjalność biochemia, diagnosta laboratoryjny. Nauczyciel akademicki w Zakładzie Endokrynologii Płodności Katedry Andrologii i Endokrynologii Płodności Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Współwykonawca polskich i europejskich projektów badawczych. Pierwszy autor i współautor 41 publikacji naukowych. Członek Polskiego Towarzystwa Andrologicznego, członek Międzynarodowego Towarzystwa Andrologicznego, Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu oraz Komisji Andrologii Komitetu Biologii Rozrodu PAN. Praca zawodowa i naukowa autorki związana jest z badaniami nad czynnością męskiego układu płciowego i jego zaburzeniami oraz diagnostyką andrologiczną.

Katarzyna Marchlewska – PhD, graduate of the University of Lodz and Medical University of Lublin as biologist, specializing in biochemistry, laboratory diagnostician. Academic teacher at the Division of Reproductive Endocrinology, Department of Andrology and Reproductive Endocrinology at the Medical University of Lodz. Researcher in Polish and European scientifi c projects. Th e fi rst author and co -author of 41 scientifi c publications. Member of the Polish Society of Andrology, a member of the International Society of Andrology, Polish Society for Reproductive Medicine and Andrology Commission Committee of Reproductive Biology Sciences. Professional and scientifi c work is associated with the research on the male reproductive system function and its disorders, and andrology diagnostics.

Streszczenie

Uzasadnienie i cel pracy. Podstawowe badanie nasienia nie zawsze jednoznacznie wskazuje na przyczynę zaburzeń płodności u mężczyzn. Jedną z dodatkowych metod diagnostycznych jest ocena dojrzałości chromatyny plemników, odzwierciedlająca prawidłową przebudowę i kondensację materiału genetycznego podczas spermiogenezy. Celem pracy było znalezienie związku między podstawowymi parametrami nasienia a dojrzałością chromatyny plemników. Materiał i metody. W grupie 63 mężczyzn zgłaszających się z powodu niepłodności partnerskiej wykonano podstawowe badanie nasienia (WHO, 2010). Do badania dojrzałości chromatyny zastosowano barwienie plemników kwaśnym roztworem błękitu aniliny (AB) (czerwone – chromatyna dojrzała, niebieskie – chromatyna niedojrzała).

Wyniki. Odsetek plemników z dojrzałą chromatyną (komórki AB -negatywne) mieścił się w zakresie 8–83 (mediana: 45%). Pacjenci z nieprawidłowym odsetkiem plemników AB -negatywnych (<70%) mieli statystycznie istotnie niższą koncentrację plemników w porównaniu do badanych, u których wykazano ≥70% komórek AB -negatywnych (mediana: 18,7 vs. 60,6 mln/mL). Z kolei, pacjenci z odsetkiem ≥4% plemników o prawidłowej morfologii mieli istotnie wyższy odsetek plemników AB -negatywnych (mediana: 49,7 vs. 36,9%). Dojrzałość chromatyny plemników korelowała z waukolizacją główki plemnika w obrębie regionu postakrosomalnego (rs = 0,46) oraz z koncentracją leukocytów w nasieniu (rs = −0,26).

Interpretacja i wnioski. Wyniki sugerują, że zaburzeniom koncentracji i morfologii plemników, jak również liczby leukocytów w ejakulacie mogą towarzyszyć nieprawidłowości przebudowy chromatyny plemników manifestujące się zwiększoną ilością histonów jądrowych. Słowa kluczowe: plemniki, chromatyna, kondensacja DNA, niepłodność męska

Abstract

Background and objectives. Th e basic semen analysis not always clearly indicate the cause of fertility problems in men. One of the additional diagnostic method is assessment of sperm chromatin maturity refl ecting proper remodeling and condensation of the genetic material during spermiogenesis. Th e aim of the study was to fi nd the relationship between the basic parameters of semen and sperm chromatin maturity. Material and methods. Th e standard semen analysis (WHO, 2010) was carried out on spermatozoa of men (n = 63) of infertile couples. Th e staining with acidic solution of aniline blue (AB) (red – mature chromatin, blue – immature chromatin) was used to evaluate the sperm chromatin maturity. Results. Th e proportion of mature sperm chromatin (AB -negative cells) was in the range 8–83 (median 45%). Patients with abnormal percentage of AB -negative sperms (<70%) had a signifi cantly lower concentration of spermatozoa in comparison to subjects with AB -negative cells ≥70% (median 18.7 vs. 60.6 million / mL). On the other hand, patients with percentage of sperm cells with normal morphology ≥4% had signifi cantly higher percentage of AB -negative spermatozoa (median 49.7 vs. 36.9%). Th e maturity of the sperm chromatin correlated with the sperm head vacuolisation within the postacrosomal region (rs = 0.46), and the concentration of leukocytes in the semen (rs = −0.26). Interpretation and conclusions. Th e results suggest that disorders of sperm concentration and morphology as well as the number of leukocytes in the ejaculate may be accompanied by abnormalities of sperm chromatin remodeling manifested by an increased amount of nuclear histones. Key words: spermatozoa, chromatin, DNA condensation, male infertility

Skróty / Abbreviations

AB – błękit aniliny (ang. aniline blue), WHO – Światowa Organizacja Zdrowia (ang. World Health Organization)

Wstęp

Chromatyna, struktura występująca w jądrze komórkowym, zbudowana jest z DNA, białek histonowych i niehistonowych. Chromatyna zawarta w plemnikach dzięki obecności protamin charakteryzuje się znacznie większą kondensacją niż chromatyna komórek somatycznych. Taka budowa materiału genetycznego pozwala na znaczne zmniejszenie wielkości jądra komórkowego i umożliwia szybkie dostarczenie ojcowskiego materiału genetycznego, ale przede wszystkim warunkuje jego odporność na działanie czynników fi zycznych oraz chemicznych w trakcie wędrówki plemników przez męski, a następnie żeński układ płciowy do bańki jajowodu, gdzie następuje zapłodnienie (Björndahl i Kvist, 2010, 2014; Francis i wsp., 2014; Gawecka i wsp., 2015; Miller, 2015). Kondensacja materiału genetycznego w plemnikach odbywa się w czasie przekształcania spermatyd w plemniki (końcowy etap procesu spermatogenezy) (Kazienko i wsp., 2012). W tym procesie białka histonowe zostają zastąpione przez inne, bardziej zasadowe białka, tzw. protaminy, bogate w argininę i cysteinę. Duża zawartość argininy warunkuje tworzenie silnych wiązań między cząsteczkami DNA, podczas gdy cysteina (utlenianie grup tiolowych SH) umożliwia tworzenie wiązań disiarczkowych zarówno wewnątrz, jak i między cząsteczkami protaminy, co powoduje zdecydowanie większą kondensację materiału genetycznego w główce plemnika (Björndahl i Kvist, 2010; Rathke i wsp., 2014; Wiland i wsp., 2006). Protaminy w połączeniu z DNA tworzą struktury zwane toroidami, zbudowane z silnie upakowanych pętli DNA powiązanych i stabilizowanych jonami cynku oraz cysteiną (Björndahl i Kvist, 2010, 2011; Ward, 2010). Plemniki, w których wymiana histonów na protaminy nie dokonała się, nie mają odpowiedniej kondensacji chromatyny (niedojrzała chromatyna), a tym samym nie mają dostatecznej ochrony materiału genetycznego, co może prowadzić do fragmentacji i uszkodzeń DNA (Björndahl i Kvist, 2010, 2011; Francis i wsp., 2014). Ocena jakościowa i ilościowa nasienia jest podstawowym badaniem służącym do oceny stanu płodności u mężczyzn. Wieloletnie obserwacje pozwoliły stwierdzić, iż podstawowe badanie nasienia nie jest wystarczające do jednoznacznej oceny płodności mężczyzny oraz dokładnego określenia przyczyny niepłodności (Björndahl, 2011; Cooper i wsp., 2010; Kazienko i wsp., 2012; Pizzol i wsp., 2014; WHO, 2010). Wykluczenie czynnika męskiego w niepłodności partnerskiej tylko na podstawie badania nasienia skłania lekarzy do wykonywania u kobiety badań, które są często inwazyjne i kosztowne. Powoduje to jednocześnie rosnący stres u obojga partnerów, co ma niekorzystny wpływ na czynność gonad i utrudnia prokreację (Boivin i Gameiro, 2015). Z drugiej strony odstępstwa od wartości referencyjnych w podstawowym badaniu nasienia nie zawsze łączą się z niemożnością uzyskania ciąży (Buck Louis i wsp., 2014; Jørgensen i wsp., 2012 ). Ocena dojrzałości chromatyny plemników może być jednym z dodatkowych badań nasienia, które umożliwi diagnostykę przyczyn męskiej niepłodności. Budowa materiału genetycznego gamety męskiej wpływa bowiem na zdolność plemników do zapłodnienia oraz na rozwój zarodka. Prawidłowa dojrzałość chromatyny plemników wskazuje na większą szansę osiągnięcia samoistnej ciąży oraz może ułatwić kwalifi kację pacjenta do zastosowania technik wspomaganego rozrodu pomimo obniżonych wartości podstawowych parametrów nasienia. Wpływa także na zwiększenie prawdopodobieństwa urodzenia zdrowego dziecka (Boe -Hansen i wsp., 2006; Boitrelle i wsp., 2015; Gawecka i wsp., 2015; Zhao i wsp., 2014; Zini i wsp., 2014). Zatem celem niniejszych badań było znalezienie związku między podstawowymi parametrami nasienia a dojrzałością chromatyny plemników.

Materiał i metody

Badania wykonano¹

1 Procedura badań była pozytywnie zaopiniowana przez Komisję Bioetyczną Uniwersytetu Medycznego w Łodzi – numer zezwolenia RNN/125/12/KE.



na ejakulowanych plemnikach uzyskanych od mężczyzn (n = 63) w wieku 20–58 lat (33 ±6), którzy byli pacjentami Poradni Andrologii i Endokrynologii Płodności przy Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym im. Wojskowej Akademii Medycznej w Łodzi, z powodu niepłodności pary. Mężczyźni otrzymali informację na temat badania i wyrazili pisemną zgodę na uczestnictwo w badaniu. Wykluczono pacjentów z azoospermią. Podstawowe badanie seminologiczne (objętość i pH nasienia, koncentracja, całkowita liczba plemników w ejakulacie, ruchliwość, żywotność i morfologia plemników) wykonano zgodnie z rekomendacjami ŚWIATOWEJ Organizacji Zdrowia (WHO, ang. World Healt Organization) z 2010 r. (WHO, 2010). Morfologię męskich gamet oceniano na podstawie barwienia rozmazów plemników metodą Papanicolaou. Weryfi kowano obecność wakuoli w regionie akrosomalnym i postakrosomalnym i wyrażano jako wartość odsetka plemników, u których te zjawiska stwierdzono. Na podstawie standardowej oceny nasienia wyróżniono następujące kategorie seminologiczne: normozoospermia– 23 przypadki; oligozoospermia (koncentracja plemników <15 mln/mL) 21 przypadków; astenozoospermia (ruch postępowy <32%) 16 przypadków; teratozoospermia (odsetek prawidłowych plemników <4%) 23 przypadki. W tej grupie znaleźli się również pacjenci z więcej niż jednym parametrem badania ogólnego odbiegającym od wartości referencyjnej, tj. z astenoteratozoospermią – 5 przypadków; oligoteratozoospermią – 3 przypadki; oligoastenozoospermią – 2 przypadki i z oligoastenoteratozoospermią – 5 przypadków. Natywne próbki nasienia zamrażano w temp. −20oC do czasu wykonania oceny chromatyny plemników (ok. 2 mies.). Po rozmrożeniu nasienie było płukane roztworem soli fi zjologicznej i odwirowywane przy prędkości 3000 g przez 5 minut. Czynność tę powtarzano dwukrotnie. Do oceny dojrzałości chromatyny plemników wykorzystana została metoda barwienia kwaśnym błękitem aniliny (AB, ang. aniline blue) za pomocą dostępnego komercyjnie testu (SpermFunc® Histone, BRED Life Science Technology Inc., Chiny). W skład testu wchodziły: bufor fosforanowy, bufor TRIS (2 -Amino -2 -hydroxymethyl -propa ne -1,3 -diol), roztwór błękitu aniliny, roztwór ksantenu oraz formaldehyd 4% (w/v). Barwienie wykonano według instrukcji producenta. Barwienie błękitem aniliny umożliwia weryfi kację plemników z obecnością resztkowych histonów, bowiem barwnik ten selektywnie łączy się z bogatymi w lizynę histonami i ujawnia anomalię w kondensacji chromatyny plemników (Sellami i wsp., 2013). W teście tym plemniki charakteryzujące się pełną dojrzałością chromatyny (bez resztkowych histonów, komórki AB -negatywne) mają główki zabarwione na kolor czerwony (rycina 1). Z kolei plemniki z nieprawidłowo skondensowaną chromatyną (komórki AB-pozytywne), w której obecne są w dużej ilości resztkowe histony, mają główki zabarwione na niebiesko. Według sugestii producenta testu plemniki zabarwione na kolor pośredni zaliczono do nieprawidłowych. Dolna wartość referencyjna dla plemników z prawidłowo dojrzałą chromatyną – wg producenta – to 70%. Ocenę dojrzałości chromatyny plemników przeprowadzono w mikroskopie świetlnym, stosując powiększenie ×1000 (Nikon Eclipse E600, Japonia). Uzyskane wyniki zaprezentowano, podając przedział zmienności, medianę, średnią arytmetyczną i odchylenie standardowe. Zgodność rozkładu zmiennych ciągłych z rozkładem normalnym sprawdzono za pomocą testu Shapiro–Wilka, przyjmując zgodność na poziomie istotności p > 0,05 (>5%). Porównanie dwóch grup niezależnych w zakresie badanych zmiennych dokonano, stosując nieparametryczny test istotności U Manna–Whitneya. Współzależność zmiennych zweryfi kowano, obliczając współczynniki korelacji rang Spearmana. Poziom istotności statystycznej przyjęto dla p < 0,05.

Wyniki

Wyniki standardowej oceny seminologicznej wraz z oceną dojrzałości chromatyny plemników (mediana: 45%, zakres: 8–83%) przedstawiono w tabeli 1. Tylko w przypadku 8 mężczyzn (12,7%) spośród 63 badanych stwierdzono ≥70% plemników z prawidłowo dojrzałą chromatyną. Porównując standardowe parametry seminologiczne między grupą mężczyzn, u których wykazano ≥70% plemników AB–negatywnych (komórki z dojrzałą chromatyną) a grupą badanych, u których stwierdzono <70% plemników AB-negatywnych, różnicę statystycznie istotną






Ryc. 1. Mikroskopowa ocena dojrzałości chromatyny plemników barwionych kwaśnym błękitem aniliny (AB) i roztworem ksantenowym. Strzałka biała – plemniki z dojrzałą chromatyną (główki plemników czerwone, komórki AB-negatywne), strzałka czarna – plemniki z niedojrzałą chromatyną (główki plemników ciemnoniebieskie, komórki AB-pozytywne), grot strzałki – pośrednie formy plemników zakwalifi kowane jako niedojrzałe (główki plemników ciemnoniebieskie i częściowo czerwone, komórki AB-pozytywne). Skala = 10 μm


Fig. 1. Microscopic evaluation of chromatin maturity of sperm stained with acidic aniline blue (AB) xanten solution. White arrow – sperm cells with mature chromatin (red sperm head, AB-negative cells), black arrow – sperm cells with immature chromatin (dark blue sperm head, AB-positive cells), arrowhead – sperm cells with intermediate stain included into immature (dark blue and partly red sperm head, AB-positive cells). Scale bar = 10 μm


Tabela 1. Wyniki standardowej oceny seminologicznej oraz testu z błękitem aniliny (AB) (n = 63) Table 1. Descriptive statistics of standard semen and aniline blue (AB) analyses (n = 63)





(p = 0,01) wykazano tylko w przypadku koncentracji męskich gamet. Mężczyźni, u których odsetek plemników z dojrzałą chromatyną wynosił ≥70, wykazywali istotnie wyższą koncentrację plemników w ejakulacie (mediana: 60,6 vs. 18,7 mln/mL) (rycina 2). Z kolei, porównując mężczyzn z ≥4% (n = 40) i <4% (n = 23) plemników o prawidłowej morfologii stwierdzono statystycznie istotnie (p = 0,015) wyższy odsetek plemników AB -negatywnych w grupie mężczyzn z prawidłową morfologią plemników (mediana: 49,7 vs. 36,9%) (rycina 3). Ponadto, analiza korelacji rang Spearmana² ujawniła statystycznie istotne (p < 0,05) zależności między odsetkiem plemników AB -negatywnych a odsetkiem plemników zawierających wakuole w obrębie regionu postakrosomalnego główki


2 Przyp. red.: uzyskane wartości współczynnika korelacji interpretowano w następujący sposób: <0,2 – brak związku liniowego; 0,2–0,4 – słaba zależność; 0,4–0,7 – umiarkowana zależność; 0,7–0,9 – silna zależność; >0,9 – bardzo silna zależność





Ryc. 2. Porównanie koncentracji plemników w nasieniu mężczyzn z <70% (n = 55) i ≥70% (n = 8) plemników AB-negatywnych (test z błękitem aniliny). Test U Manna–Whitneya, ab: p = 0,01


Fig. 2. Comparison of sperm concentration between subjects with <70% (n = 55) and with ≥70% (n = 8) AB-negative sperm cells (aniline blue assay). Manna–Whitney U-test, diff erent letters (ab) denote signifi cant diff erence between compared groups, p = 0.01





alt="porównanie_Ryc.2_Fig.png" />


Ryc. 3. Porównanie odsetka plemników AB-negatywnych (test z błękitem aniliny) między grupami mężczyzn z <4% (n = 23) i ≥4% (n = 40) plemników z prawidłową morfologią. Test U Manna–Whitneya, ab: p = 0,015


Fig. 3. Comparison of the percentage of AB-negative sperm cells (aniline blue assay) between groups with <4% (n = 23) and with ≥4% (n = 40) spermatozoa with normal morphology. Mann–Whitney U test, diff erent letters (ab) denote signifi cant diff erence between compared groups, p = 0.015


Tabela 2. Korelacja rang Spearmana (rs) między wynikami test z błękitem aniliny (plemniki AB-negatywne) a wiekiem mężczyzn oraz standardowymi parametrami seminologicznymi (n = 63)

Table 2. Correlation (rank Spearman correlation coeffi cient – rs) of aniline blue assay (AB-negative sperm cells) with age and parameters of standard semen analysis (n = 63)

Parametr / Parameter / rs / p

Wiek (lata) / Age (years) −0,050 0,697
Objętość (mL) / Volume (mL) 0,007 0,955
Koncentracja plemników (mln/mL) / Sperm concentration (mln/mL) −0,048 0,704
Całkowita liczba plemników (mln/ejakulat) / Total sperm number (mln/ejaculate) −0,050 0,692
Plemniki ruchliwe (%) / Motile sperm cells (%) 0,042 0,740
Plemniki z ruchem postępowym (%) / Sperm cells with progressive motility (%) 0,114 0,370
Plemniki z brakiem ruchu (%) / Immotile sperm cells 0,001 0,988
Żywotność plemników (% plemników eozyno-negatywnych) / Sperm vitality (% eosine-negative sperm cells) 0,050 0,694
Plemniki z prawidłową morfologią (%) / Sperms with normal morphology (%) 0,063 0,620
Plemniki z wakuolami w regionie akrosomalnym (%) / Sperm cells with vacuoles in the acrosomal region (%) 0,124 0,332
Plemniki z wakuolami w regionie postakrosomalnym (%) / Sperm cells with vacuoles in the postacrosomal region (%) 0,456 <0,0001
Plemniki z resztkową cytoplazmą (%) / Sperm cells with residual cytoplasm (%) −0,145 0,254
Koncentracja komórek okrągłych (mln/mL) / Round cells concentration (mln/mL) −0,214 0,091
Koncentracja leukocytów (mln/mL) / Leukocyte concentration (mln/mL) −0,257 0,041



p < 0,05 – korelacja statystycznie istotna; p < 0.05 – correlation statistically signifi cant

plemnika (rs = 0,46) oraz między koncentracją leukocytów (rs = −0,26). W przypadku pozostałych parametrów nie stwierdzono statystycznie istotnych korelacji (tabela 2). Na podstawie wielkości współczynnika korelacji można przyjąć istnienie umiarkowanej zależności między dojrzałością chromatyny a odsetkiem plemników z wakuolami w regionie postakrosomalnym oraz istnienie słabej zależności między koncentracją leukocytów. Dokonano analizy korelacji między odsetkiem plemników AB -negatywnych a morfologią plemników w grupie mężczyzn o prawidłowej morfologii (z ≥4%, n = 40) oraz osobno u mężczyzn z teratozoospermią i uzyskano wartości nieznamienne statystycznie (odpowiednio rs = −0,16 i rs = −0,07).

Dyskusja

Wraz z postępem medycyny oraz rozwojem nowych możliwości diagnostycznych nasuwają się wątpliwości co do wystarczającej roli podstawowego badania nasienia w diagnostyce niepłodności u mężczyzn, zwłaszcza w tzw. niepłodności idiopatycznej. Opracowanie nowych technik pozwalających na bardziej szczegółową analizę poszczególnych elementów ejakulatu umożliwia uzyskanie nowych informacji na temat jakości nasienia. Między innymi standardowa ocena seminologiczna nie daje pewności co do zdolności plemników do zapłodnienia komórki jajowej i dalszego rozwoju zarodka. Tymczasem nowe metody diagnostyczne mogą wykazać zmiany w komórkach na poziomie molekularnym, np. związane z materiałem genetycznym (Iranpour, 2014; Krausz i wsp., 2015). Tego typu analizy wydają się szczególnie ważne w przypadku kwalifi kacji pacjenta do technik wspomaganego rozrodu (Kazerooni i wsp., 2009; Kazienko i wsp., 2012). W niniejszej pracy jako badanie dodatkowe zastosowano ocenę dojrzałości chromatyny plemników (test z AB). Według zaleceń producenta testu za wartość referencyjną uznano ≥70% plemników z prawidłową dojrzałością chromatyny (komórki AB -negatywne). Wśród mężczyzn z niepłodnych par tylko u 12,7% (8 z 63 badanych) wykazano nasienie z odsetkiem plemników ≥70% z prawidłowo dojrzałą chromatyną. Niektórzy autorzy (Auger i wsp., 1990; Sellami i wsp., 2013; Zhang i wsp., 2015) uznają jednak wartość 80% plemników z prawidłową dojrzałością chromatyny za dolną granicę wartości referencyjnej. Przy takim założeniu jeszcze mniejszy odsetek mężczyzn (1,6%) biorących udział w opisywanym badaniu miałby prawidłowe pod tym względem plemniki. Poszukuje się związku między dojrzałością chromatyny plemników a standardowymi parametrami seminologicznymi (Kim i wsp., 2013; Sellami i wsp., 2013), co pozwoliłoby na dalsze prawidłowe postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne. W pracy Bianchi i wsp. (1996) wykazano zależność między niedojrzałością chromatyny plemników a obniżeniem koncentracji oraz żywotności plemników. Pacjenci z dużym odsetkiem plemników z nieprawidłową dojrzałością chromatyny mieli znamiennie niższą koncentrację plemników niż pacjenci z dużym odsetkiem plemników z prawidłową dojrzałością chromatyny, co może wskazywać na upośledzenie procesu przekształcania spermatyd w plemniki w nabłonku plemnikotwórczym. Ponadto, Bianchi i wsp. (1996) nie uzyskali korelacji między dojrzałością chromatyny plemników a ich morfologią, co było zgodne z wynikami badań autorskich, jednak mężczyźni z teratozoospermią (<4% plemników o prawidłowej budowie) mieli istotnie niższy odsetek plemników z dojrzałą chromatyną (rycina 3). Podobne wyniki uzyskali Boitrelle i wsp. (2012). Wykazali oni, że niedojrzała chromatyna występowała częściej w plemnikach o nieprawidłowej morfologii (z wakuolami). Z kolei, Monte i wsp. (2013) nie stwierdzili statystycznie istotnych różnic w odsetku plemników z prawidłową dojrzałością chromatyny pomiędzy grupami mężczyzn z odsetkiem plemników z prawidłową morfologią (≥4%) i nieprawidłową (<4%). Nie można jednak wykluczyć, że plemniki morfologicznie prawidłowe oceniane w mikroskopie świetlnym nie mają zmian molekularnych chromatyny. Boitrelle i wsp. (2015) sugerują, że nawet w przypadku plemnika o prawidłowej strukturze mogą mieć miejsce zaburzenia np. kondensacji jego chromatyny. Konsekwencją tego zjawiska jest zwiększone ryzyko użycia plemnika o takim typie zaburzenia w technikach rozrodu wspomaganego. Potwierdzają to prace wykazujące, że problem uzyskania i utrzymania ciąży związany jest z nieprawidłową dojrzałością chromatyny (Dogan i wsp., 2015; Hammadeh i wsp., 1998; Kazerooni i wsp., 2009; Talebi i wsp., 2012, 2016). W przedstawianej pracy stwierdzono istotną statystycznie zależność, według której rosnącemu odsetkowi plemników z dojrzałą chromatyną towarzyszył wzrost odsetka plemników z wakuolizacją w regionie postakrosomalnym. Jest to zjawisko trudne do wytłumaczenia, ponieważ pochodzenie wakuoli w plemnikach jest zjawiskiem słabo poznanym. Według zaleceń WHO (2010) najwyżej dwie jasne, małe wakuole zajmujące ≤20% prawidłowej powierzchni główki w części akrosomalnej uważa się za zjawisko prawidłowe. Część postakrosomalna nie powinna zawierać wakuoli, a jeśli są obecne, takie plemniki zalicza się do nieprawidłowych morfologicznie (Park i wsp., 2014; WHO, 2010). W badanej grupie pacjentów zjawisko występowania wakuoli w regionie postakrosomalnym jest dość słabo wyrażone (mediana 4%), wartość maksymalna 17% (tabela 1). Należałoby zbadać to zjawisko u pacjentów, u których wakuolizacja jest nasilona. Wakuole mogą powstawać w procesie dojrzewania plemników. Pierwsze wakuole w główce plemnika pojawiają się pod koniec procesu spermatogenezy. W obrębie najądrzy plemniki podlegają dalszym zmianom morfologicznym, jak i czynnościowym (Cooper, 2007). Pojawia się coraz więcej wakuoli, ale o małych rozmiarach (Tanaka i wsp., 2012). Tak więc plemniki zbyt wcześnie uwolnione z nabłonka plemnikotwórczego do światła dróg wyprowadzających nasienie i zbyt krótko przebywające w najądrzach charakteryzują się brakiem pełnej dojrzałości morfologicznej, a jednocześnie mogą zawierać małą ilość wakuoli. Powstawanie wakuoli w główkach plemników może być zjawiskiem patologicznym. Perdrix i Rives (2013) wysunęli hipotezę, według której występowanie dużych wakuoli w plemnikach może być bezpośrednio związane z anomaliami na poziomie materiału genetycznego, w szczególności z niedojrzałością chromatyny. Hipoteza ta została potwierdzona poprzez wykazanie, że dojrzałość chromatyny jest wyższa w plemnikach całkowicie pozbawionych wakuoli. Stwierdzono bowiem, że obecność >3, nawet małych, wakuoli w obrębie główki plemnika świadczy o zaburzeniach protaminacji materiału genetycznego (Boitrelle i wsp., 2012, 2015; Garolla i wsp., 2008; Khalifa i wsp., 2008; Setti i wsp., 2013; Tamburrino i wsp., 2012). Cassuto i wsp. (2012) wykazali, że plemniki z nieprawidłowościami w obrębie główek mają dwukrotnie wyższy odsetek zaburzeń chromatyny. Ponadto autorzy ci pokazali silne, dodatnie korelacje między obecnością dużych wakuoli a niskim stopniem protaminacji plemników.Osobnym zagadnieniem, które zasługuje na uwagę, jest obecność wakuoli powstałych na skutek procedur stosowanych w podstawowym badaniu nasienia, m.in. z powodu inkubacji w temp. 37ºC, a także na skutek działania wolnych rodników tlenowych znajdujących się w powietrzu atmosferycznym (Peer i wsp., 2007; Perdrix i Rives, 2013; Setti i wsp., 2013). Udowodniono także, iż zamrażanie i rozmrażanie próbki nasienia (tak jak w omawianych badaniach) powoduje wystąpienie przedwczesnej reakcji akrosomalnej, a co za tym idzie nadmierny wyrzut enzymów uszkadzających nukleoproteiny (Boitrelle i wsp., 2012). Dodatkowo płukanie plemników może prowadzić do zmniejszenia ilości białek w nasieniu oraz do inaktywacji antyoksydantów, co prowadzi do zmniejszenia stabilności DNA. Źródłem dużej ilości wolnych rodników tlenowych, które są przyczyną stresu oksydacyjnego uszkadzającego m.in. DNA plemników, są leukocyty (Walczak- -Jędrzejowska i wsp., 2014). Podczas toczącego się stanu zapalnego w układzie moczowo -płciowym u mężczyzn w nasieniu można wykazać obecność białych krwinek (leukocytów). Najczęściej dotyczy to stanów zapalnych gruczołów dodatkowych (prostaty, pęcherzyków nasiennych), nie można jednak wykluczyć jądrowego pochodzenia stanu zapalnego (Weidner i wsp., 2013). Jednym z powikłań może być zaburzenie spermatogenezy zachodzącej w jądrach (Krause, 2008). Jak wcześniej zaobserwowano, materiał genetyczny plemnika dojrzewa na poziomie spermatydy, w związku z czym toczący się w obrębie jąder stan zapalny, wpływając na proces spermatogenezy, powiązany jest z obniżoną dojrzałością plemników opuszczających przedwcześnie nabłonek plemnikotwórczy. La Vignera i wsp. (2015) podkreślają, że obecność leukocytów w nasieniu nie jest jedynie odpowiedzią na pojawiające się mikroorganizmy, ale także ich zadaniem jest usuwanie niedojrzałych komórek spermatogenezy uwalnianych z nabłonka plemnikotwórczego. Dzięki temu w nasieniu współistnieje podwyższona liczba niedojrzałych męskich gamet wraz z podwyższoną koncentracją leukocytów. W niniejszej pracy obserwacja ta została potwierdzona poprzez ujemną korelację pomiędzy odsetkiem plemników z dojrzałą chromatyną a koncentracją leukocytów w nasieniu.


Podsumowanie


Na podstawie uzyskanych wyników wydaje się, że zaburzeniom koncentracji i morfologii plemników, jak również liczby leukocytów w ejakulacie mogą towarzyszyć nieprawidłowości przebudowy chromatyny plemników manifestujące się zwiększoną ilością histonów jądrowych. Na uwagę zasługuje fakt, że zaburzenia kondensacji chromatyny plemników dotyczą znacznej grupy pacjentów leczonych z powodu niepłodności. Należy jednak podkreślić, że ze względu na małą liczebność grupy badawczej reprezentowanej przez mężczyzn leczonych z powodu niepłodności oraz brak grupy odniesienia (zdrowi mężczyźni z normozoospermią i/lub płodni) uzyskane zależności wymagają potwierdzenia w dalszych badaniach


Podziękowania


Praca sponsorowana z działalności statutowej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi nr 503/1 -089 -03/ 503 -01 oraz grantu Narodowego Centrum Nauki UMO- -2012/05/B/NZ5/01308.


Piśmiennictwo


Auger J., Mesbah M., Huber C., Dadoune J.P.: Aniline blue staining as a marker of spermchromatin defects associated with diff erent semen characteristics di scriminates between proven fertile and suspected infertile men. Int J Androl. 1990, 13 (6), 452–462. PMID: 1710607.

Bianchi P.G., Manicardi G.C., Urner F., Campana A., Sakkas D.: Chromatin packing and morphology in ejaculated human spermatozoa: evidence of hidden anomalies in normal spermatozoa. Mol Hum Reprod. 1996, 2 (3), 139–144. PMID: 9238672.

Björndahl L.: What is normal semen quality? On the use and abuse of reference limits for the interpretation of semen analysis results. Hum Fertil (Camb). 2011, 14 (3), 179–186. doi: 10.3109/14647273.2011.580823. PMID: 21770820.

Björndahl L., Kvist U.: A model for the importance of zinc in the dynamics of human sperm chromatin stabilization after ejaculation in relation to sperm DNA vulnerability. Syst Biol Reprod Med. 2011, 57, 86–92. doi: 10.3109/19396368.2010.516306. PMID: 21204594.

Björndahl L., Kvist U.: Human sperm chromatin stabilization: a proposed model including zinc bridges. Mol Hum Reprod. 2010, 16 (1), 23–29. doi: 10.1093/molehr/gap099. PMID: 19933313.

Björndahl L., Kvist U.: Structure of chromatin in spermatozoa. Adv Exp Med Biol. 2014, 791, 1–11. doi: 10.1007/ 978 -1 -4614 -7783 -9_1. PMID: 23955669.

Boe -Hansen G.B., Fedder J., Ersbøll A.K., Christensen P.: Th e sperm chromatin structure assay as a diagnostic tool in the human fertility clinic. Hum Reprod. 2006, 21 (6), 1576–1582. PMID: 16543258.

Boitrelle F., Albert M., Th eillac C., Ferfouri F., Bergere M., Vialard F. i wsp.: Cryopreservation of human spermatozoa decreases the number of motile normal spermatozoa, induces nuclear vacuolization and chromatin decondensation. J Androl. 2012, 33 (6), 1371–1378. doi: 10.2164/jandrol.112.016980. PMID: 22700764.

Boitrelle F., Pagnier M., Athiel Y., Swierkowski -Blanchard N., Torre A., Alter L. i wsp.: A human morphologically normal spermatozoon may have noncondensed chromatin. Andrologia. 2015, 47(8), 879–886. doi: 10.1111/ and.12341. PMID: 25220830.

Boivin J., Gameiro S.: Evolution of psychology and counseling in infertility. Fertil Steril. 2015, 104 (2), 251–259. doi: 10.1016/j.fertnstert.2015.05.035. PMID: 26092131.

Buck Louis G.M., Sundaram R., Schisterman E.F., Sweeney A., Lynch C.D., Kim S. i wsp.: Semen quality and time to pregnancy: the Longitudinal Investigation of Fertility and the Environment Study. Fertil Steril. 2014, 101 (2), 453–462. doi: 10.1016/j.fertnstert.2013.10.022. PMID: 24239161.

Cooper T.G.: Sperm maturation in the epididymis: a new look at an old problem. Asian J Androl. 2007, 9, 533–539.

Cooper T.G., Noonan E., von Eckardstein S., Auger J., Baker H.W., Behre H.M. i wsp.: World Health Organization reference values for human semen characteristics. Hum Reprod Update. 2010, 16 (3), 231–245. doi: 10.1093/humupd/ dmp048. PMID: 19934213.

Dogan S., Vargovic P., Oliveira R., Belser LE., Kaya A., Moura A. i wsp.: Sperm protamine -status correlates to the fertility of breeding bulls. Biol Reprod. 2015, 92 (4), 1–9. doi: 10.1095/biolreprod.114.124255. PMID: 25673563.

Francis S., Yelumalai S., Jones C., Coward C.: Aberrant protamine in sperm and consequential implications for infertility treatment. Hum Fertile (Camb). 2014, 17 (2), 80–89. doi: 10.3109/14647273.2014.915347. PMID: 24869677.

Garolla A., Fortini D., Menegazzo M., De Toni L., Nicoletti V., Moretti A. i wsp.: High -power microscopy for selecting spermatozoa for ICSI by physiological status. Reprod Biomed Online. 2008, 17 (5), 610–616. PMID: 18983744.

Gawecka J.E., Ribas -Maynou J., Benet J., Ward W.S.: A model for the control of DNA integrity by the sperm nuclear matrix. Asian J Androl. 2015, 17 (4), 610–615. doi: 10.4103/1008 -682X.153853. PMID: 25926613.

Hammadeh M.E., Stieber M., Haidl G., Schmidt W.: Association between sperm cell chromatin condensation, morphology based on strict criteria, and fertilization, cleavage and pregnancy rates in an IVF program. Andrologia. 1998, 30 (1), 29–35. PMID: 9567167.

Iranpour F.G.: Th e eff ects of protamine defi ciency on ultrastructure of human sperm nucleus Adv Biomed Res. 2014, 3, 24. doi: 10.4103/2277 -9175.124666 PMID: 24592371.

Jørgensen N., Joensen U.N., Jensen T.K., Jensen M.B., Almstrup K., Olesen I.A. i wsp.: Human semen quality in the new millennium: a prospective cross- -sectional population -based study of 4867 men. BMJ Open. 2012, 2 (4). doi: 10.1136/bmjopen -2012 -000990. PMID: 22761286.

Kazerooni T., Asadi N., Jadid L., Kazerooni M., Ghanami A., Ghaff arpasand F. i wsp.: Evaluation of sperm’s chromatin quality with acridine orange test, chromomycin A3 and aniline blue staining in couples with unexplained abortion. J Assist Reprod Genet. 2009, 26 (11–12), 591–596. doi: 10.1007/ s10815 -009 -9361 -3. PMID: 19894107.

Kazienko A., Piasecka M., Rymaszewska A., Gączarzewicz D., Kurzawa R., Frączek M. i wsp.: Molekularne markery niepłodności męskiej: zmiany polimorfi czne genów białek chromatyny plemnika – część I. Postępy Biologii Komórki. 2012, 39 (3), 345–370. Khalifa T.A.A., Rekkas C.A., Lymberopoulos A.G., Sioga A., Dimitriadis I., Papanikolaou Th .: Factors aff ecting chromatin stability of bovine spermatozoa. Anim Reprod Sci. 2008, 104 (2–4), 143–163. PMID: 17398042.

Kim H.S., Kang M.J., Kim S.A., Oh S.K., Kim H., Ku S.Y. i wsp.: Th e utility of sperm DNA damage assay using toluidine blue and aniline blue staining in routine semen analysis. Clin Exp Reprod Med. 2013, 40 (1), 23–28. doi: 10.5653. PMID:23614112.

Krause W.: Male accessory gland infection. Andrologia. 2008, 40 (2), 113– 116. doi: 10.1111/j.1439 -0272.2007.00822.x. PMID: 18336461. Krausz C., Escamilla A.R., Chianese C.: Genetics of male infertility: from research to clinic. Reproduction. 2015, 150(5), 159–174. doi: 10.1530/REP- -15 -0261, PMID: 26447148.

Miller D.: Confrontation, Consolidation, and Recognition: Th e Oocyte’s Perspective on the Incoming Sperm. Cold Spring Harb Perspect Med. 2015, 5 (8). doi: 10.1101/cshperspect.a023408. PMID: 25957313.

Monte G.L., Murisier F., Piva I., Germond M., Marci R.: Focus on intracytoplasmic morphologically selected sperm injection (IMSI): a mini – review. Asian J Androl. 2013, 15 (5), 608–615. doi: 10.1038/aja.2013.54. PMID: 23832017.

Peer S., Eltes F., Berkovitz A., Yehuda R., Itsykson P., Bartoov B.: Is fi ne morphology of the human sperm nuclei aff ected by in vitro incubation at 37°C? Fertil Steril. 2007, 88(6), 1589–1594. PMID: 17481619.

Perdrix A., Rives N.: Motile sperm organelle morphology examination (MSOME) and sperm head vacuoles: state of the art in 2013. Hum Reprod Update. 2013, 19(5), 527–541. doi: 10.1093/humupd/dmt021. PMID: 23825157.

Pizzol D., Bertoldo A., Foresta C.: Male infertility: biomolecular aspects. Biomol Concepts. 2014, 5(6), 449–456. doi: 10.1515/bmc -2014 -0031. PMID: 25390025.

Rathke C., Baarends W.M, Awe S., Renkawitz -Pohl R.: Chromatin dynamics during spermiogenesis. Biochim Biophys Acta. 2014, 1839(3), 155–168. doi: 10.1016/j.bbagrm.2013.08.004. PMID: 24091090.

Sellami A., Chakroun N., Ben Zarrouk S., Sellami H., Kebaili S., Rebai T. i wsp.: Assessment of chromatin maturity in human spermatozoa: useful aniline blue assay for routine diagnosis of male infertility. Adv Urol. 2013: 578– 631. PMID: 24198830.

Setti A.S., Paes de Almeida Ferreira Braga D., Iaconelli Jr. A., Aoki T., Borges Jr. E.: Twelve years of MSOME and IMSI: a review. Reprod Biomed Online. 2013, 27 (4), 338–352. doi: 10.1016/j.rbmo.2013.06.011. PMID: 23948449.

Talebi A.R., Fesahat F., Mangoli E., Ghasemzadeh J., Nayeri M., Sadeghian- -Nodoshan F.: Relationship between sperm protamine defi ciency and apoptosis in couples with unexplained repeated spontaneous abortions. Int J Reprod Biomed (Yazd). 2016, 14, 199–204.

Talebi A.R., Vahidi S., Afl atoonian A., Ghasemi N., Ghasemzadeh J., Firoozabadi R.D.: Cytochemical evaluation of sperm chromatin and DNA integrity in couples with unexplained recurrent spontaneous abortions. Andrologia. 2012, 44, 462–470. Tamburrino L., Marchiani S., Montoya M., Elia Marino F., Natali I., Cambi M. i wsp.: Mechanisms and clinical correlates of sperm DNA damage. Asian J Androl. 2012, 14 (1), 24–31. doi: 10.1038/aja.2011.59. PMID: 22138903.

la Vignera S., Condorelli R.A., Morgia G., Favilla V., Russo G.I., Cimino S. i wsp.: Diff erent levels of Cd45pos leukocytes in the semen of patients with low testicular volume. Int J Immunopathol Pharmacol. 2015, 28 (1), 85–92. doi: 10.1177/0394632015572748. PMID: 25816410.

Ward W.S.: Function of sperm chromatin structural elements in fertilization and development. Mol Hum Reprod. 2010, 16 (1), 30–36. doi: 10.1093/ molehr/gap080. PMID: 19748904

Weidner W., Pilatz A., Diemer T., Schuppe H.C., Rusz A., Wagenlehner F.: Male urogenital infections: impact of infection and infl ammation on ejaculate parameters. World J Urol. 2013, 31(4), 717–723. doi: 10.1007/s00345 -013- -1082 -7. PMID: 23857546.

World Health Organization. WHO Laboratory Manual for the Examination and Processing of Human Semen. 5th ed. World Health Organization Press, Geneva 2010. Wiland E., Żegało M., Kurpisz M.: Topologia chromosomów w jądrze komórkowym. Plemnik. Część 2. Postępy Higieny i Medycyny Doświadczalnej. 2006, 60, 343–351. Park Y.S., Park S., Ko D.S., Park D.W., Seo J.T., Yang K.M.: Observation of sperm -head vacuoles and sperm morphology under light microscope. Clin Exp Reprod Med. 2014, 41 (3), 132–136. doi: 10.5653/cerm.2014.41.3.132. PMID: 25309858.

Zhang M -H., Zhang A -D., Shi Z -D., Wang L.G., Qiu Y.: Changes in levels of seminal nitric oxide synthase, macrophage migration inhibitory factor, sperm dna integrity and caspase -3 in fertile men after scrotal heat stress. PLoS ONE. 2015, 10 (10), e0141320. doi:10.1371/journal.pone.0141320. PMID: 26512992.

Zhao J., Zhang Q., Wang Y., Li Y.: Whether sperm deoxyribonucleic acid fragmentation has an eff ect on pregnancy and miscarriage after in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection: a systematic review and meta -analysis. Fertil Steril. 2014, 102 (4), 998–1005. doi: 10.1016/j.fertnstert. 2014.06.033. PMID: 25190048.

Zini A., Albert O., Robaire B.: Assessing sperm chromatin and DNA damage: clinical importance and development of standards. Andrology. 2014, 2 (3), 322–325. doi: 10.1111/j.2047 -2927.2014.00193.x. PMID: 24520005.

RELATIONSHIP BETWEENALCOHOL CONSUMPTION ANDSPERM NUCLEAR DNA FRAGMENTATION AND PREGNANCY

Artur Wdowiak¹, Anita Wdowiak¹, Szymon Bakalczuk², Grzegorz Bakalczuk³ ¹ Diagnostic Techniques Unit, Faculty of Health Sciences, Medical University in Lublin, Poland, ² Ovum Reproduction and Andrology Private Clinic (NZOZ), Lublin, Poland, ³ Department of Obstetrics, Gynecology and Obstetrics and Gynecological Nursing, Faculty of Health Sciences, Medical University in Lublin, Poland Corresponding authors: Grzegorz Bakalczuk, Department of Obstetrics, Gynecology and Obstetrics and Gynecological Nursing, Faculty of Health Sciences, Medical University in Lublin, st. W. Chodźki 6, 20 -093 Lublin, Poland, tel.: +48817473041 (grzegorz.bakalczuk@gmail.com); Artur Wdowiak, Diagnostic Techniques Unit, Faculty of Health Sciences, Medical University in Lublin, st. Staszica 4/6, 20 -081 Lublin, Poland, tel.: +48817187511 (wdowiakartur@gmail.com) Received: 10.11.2015. • Accepted: 30.06.2016.



Artur Wdowiak – M.D., graduate Medical University of Lublin, specialist of obstetrics and gynecology, social medicine and public health. Head of Diagnostic Techniques Unit in Medical University of Lublin. President of International Scientifi c Association for Support and Development of Medical Technologies. Editor -in -Chief of “European Journal of Medical Technologies”. Author of numerous scientifi c publications related to the matter of human reproduction. From the beginning of his career involved in the treatment of marital infertility.

Abstract

Background and objectives. In adults, the possible eff ects of alcohol consumption on semen parameters during spermatozoa production have been described by a limited number of studies with confl icting results. According to some reports alcohol consumption unfavorably aff ects sperm chromatin integrity. Research was to designed to evaluate the infl uence of risky alcohol consumption on the sperm nuclear DNA fragmentation and the eff ectiveness of infertility treatment.

Material and methods. Th e study enrolled 499 couples being treated with intrauterine insemination. Th e Alcohol Use Disorders Identifi cation Test was applied to select a group of men who consumed alcohol in a risky manner (n = 154) and a group of subjects who consumed alcohol without risk (n = 345). Th e sperm nuclear DNA fragmentation was identifi ed by chromatin dispersion test (Halo sperm test). Th e sperm DNA fragmentation index (DFI) was expressed as the percentage of cells that had detectable sperm fragmentation (little or no halo) and calculated from the total number of sperm observed.

Results. Th e compared groups diff ered in DFI. Th e percentage of sperm cells with nuclear DNA strand breaks was signifi cantly higher (p < 0.001) in men with risky alcohol consumption (median 42.50% vs 21.00%) (Mann–Whitney U -test). Th e completion of successful infertility treatment was most often (p = 0.004) observed in the group of men who did not consume alcohol in a risky way (achieved pregnancy 29.77% vs. 17.65%) (Chi -square test). Th e DFI was signifi cantly higher (p = 0.001) in the group of men with risky alcohol consumption from couples who did not achieve pregnancy compared to men from couples who achieved pregnancy (median 45.00% vs. 38.00%). Furthermore, the proportion of sperm cells with nuclear DNA strand breaks slightly increased with men age independently of alcohol consumption (Spearman rank correlation test).

Interpretation and conclusions. Obtained fi ndings indicate that the burden of risky alcohol consumption result in an intensifi cation of sperm DNA fragmentation and a decrease in the eff ectiveness of infertility treatment. Moreover, it seems that sperm nuclear DNA integrity may decrease with age of men. Key words: alcohol consumption, sperm DNA fragmentation, infertility, age

Abbreviations

AMH – anti -Müllerian hormone, AUDIT – Alcohol Use Disorders Identifi cation Test, BMI – body mass index, BRFSS – Behavioral Risk Factor Surveillance System, DFI – DNA fragmentation index, FSH – follicle stimulating hormone, GSH – glutathione, ICSI – intracytoplasmic sperm injection, IVF – in vitro fertilization, ROS – reactive oxygen species, SCD – sperm chromatin dispersion test, WHO – World Health Organization

Introduction

Epidemiological data show that human reproductive disorders are a common problem worldwide, aff ecting one -sixth of all couples. Infertility is thus considered a social disease by the World Health Organization (WHO). Recently, a number of reports have been published concerning the considerable decrease observed in male fertility (Andersson et al., 2008; Carlsen et al., 1992; Cissen et al., 2016; Esteves and Chan, 2015; Feki et al., 2009; Rolland et al., 2013; Sripada et al., 2007; Swan et al., 2000). Th e low sperm count of contemporary males, apart from the deterioration of the quality of the semen, reduces the chance of reproduction, constitutes a major problem for public health, and may be among the causes of the negative birth rates in many European countries (Jørgensen et al., 2012; Macaluso et al., 2010). Th e causes of the decrease in male infertility have not been fully recognized. Th is is due to the fact that it is very diffi cult to select individual hazardous factors. Th e main factors that have been considered are exposure to plant protection products, exposure to heavy metals, the eff ect of the nearby sources of electromagnetic waves, the increasingly frequent occurrence of overweight and obesity among males, sedentary lifestyles causing overheating of the testicles, tobacco smoking, narcotics, and alcohol consumption (Carpenter et al., 2013; Condorelli et al., 2014; Den Hond et al., 2015; Fronczak et al., 2012; Kanter et al., 2013; Kumar et al., 2014; Leisegang et al., 2014; Mehrpour et al., 2014; Safarinejad et al., 2013; Taha et al., 2013; Yao and Milis, 2016; Zhang et al., 2013). At present, Poland is among the countries with the highest consumption of alcoholic beverages worldwide. Th e mean consumption of spirit drinks in Poland is among the highests, approximately 0.9 million people are addicted to alcohol, and the number of those who undertake risky alcohol consumption is estimated to be on the level of 2–3 million. As many as 10–15% of the adolescent population (14–18 years) is threatened with the negative eff ects of drinking alcohol. Th ese data show how important the problem of alcohol consumption is for the health and reproductive capabilities of males (Kłos, 1997; www.who.int/substance_abuse/publications/ global_alcohol_report/msb_gsr_2014_3.pdf). In adults, the possible eff ects of alcohol consumption on semen parameters during spermatozoa production have been described by a limited number of studies, with confl icting results: some indicate a detrimental eff ect, but others indicate no eff ect, or even a protective eff ect from and Milis, 2016). Excessive alcohol consumption causes an increase in systemic oxidative stress as ethanol stimulates the body’s production of reactive oxygen species (ROS), and many alcohol abusers also have diets defi cient in protective antioxidants (Koch et al., 2004; Kumar et al., 2014; Nordmann, 1994; Nordmann et al., 1990; Rosenblum et al., 1989; Pasqualotto and Pasqualotto, 2012; Yao and Milis, 2016). Finally imbalance between generation of ROS and the protective eff ects of antioxidant system can result in damage of sperm DNA. Th erefore, alcohol consumption also unfavorably aff ects sperm chromatin integrity (Frączek and Kurpisz, 2015; Gavriliouk and Aitken, 2015; Komiya et al., 2014; Kumar et al., 2014; Pourentezari et al., 2016). Th erefore, our research was to designed to evaluate the infl uence of risky alcohol consumption on the sperm nuclear DNA fragmentation and the eff ectiveness of infertility treatment.

Material and methods

Subjects

Th e study¹ involved 499 couples being treated by intrauterine insemination and who had been diagnosed with infertility, according to the WHO defi nition. Patients were treated over the 2011–2014 period in the Ovum Centre for Infertility Treatment, Lublin. Men aged 23–57 were enrolled into the study group, but those with BMI (body mass index) <17 or >30, as well as those with metabolic diseases, severe asthenoteratozoospermia symptoms of systemic diseases, clinical confi rmation of an infl ammatory state of the reproductive organ, or a smoking habit were excluded from the study. Also not qualifi ed to the study group were patients with the presence of clinically confi rmed varices of the spermatic cord (varicocele), and those who, within the three months prior to the study, had taken medicines that might aff ect the quality and density of sperm. Th e AUDIT (Alcohol Use Disorders Identifi cation Test) was administered to the male participants, and on the basis of its results, a group of patients who consumed alcohol in a risky manner was selected. Th e test consisted of two parts: an interview about alcohol and a clinical examination. All participants were asked about the number of alcoholic drinks (12 oz. beer, 8 oz. wine cooler, 4 oz. wine, or 1 oz. liquor) consumed each week. Th e total number of alcoholic drinks was divided by 7 to obtain an estimated daily number of alcoholic drinks consumed. In the BRFSS (Behavioral Risk Factor Surveillance System), one alcoholic drink was measured as a 12 oz. beer, a 5 oz. glass of wine, or one shot of liquor. For both samples, heavy alcohol use for males was identifi ed as having more than two drinks per day and for females having more than one drink per day (CDC, 2009).Th e study¹ involved 499 couples being treated by intrauterine insemination and who had been diagnosed with infertility, according to the WHO defi nition. Patients were treated over the 2011–2014 period in the Ovum Centre for Infertility Treatment, Lublin. Men aged 23–57 were enrolled into the study group, but those with BMI (body mass index) <17 or >30, as well as those with metabolic diseases, severe asthenoteratozoospermia symptoms of systemic diseases, clinical confi rmation of an infl ammatory state of the reproductive organ, or a smoking habit were excluded from the study. Also not qualifi ed to the study group were patients with the presence of clinically confi rmed varices of the spermatic cord (varicocele), and those who, within the three months prior to the study, had taken medicines that might aff ect the quality and density of sperm. Th e AUDIT (Alcohol Use Disorders Identifi cation Test) was administered to the male participants, and on the basis of its results, a group of patients who consumed alcohol in a risky manner was selected. Th e test consisted of two parts: an interview about alcohol and a clinical examination. All participants were asked about the number of alcoholic drinks (12 oz. beer, 8 oz. wine cooler, 4 oz. wine, or 1 oz. liquor) consumed each week. Th e total number of alcoholic drinks was divided by 7 to obtain an estimated daily number of alcoholic drinks consumed. In the BRFSS (Behavioral Risk Factor Surveillance System), one alcoholic drink was measured as a 12 oz. beer, a 5 oz. glass of wine, or one shot of liquor. For both samples, heavy alcohol use for males was identifi ed as having more than two drinks per day and for females having more than one drink per day (CDC, 2009).

Table 1. Descriptive statistics of standard seminological parameters (n = 499)



Standard semen analysis and sperm chromatin dispersion test (Halo sperm test)

Sperm was obtained by means of masturbation and was examined directly after liquidation, according to the WHO criteria (WHO, 2010) (table 1). Prior to the examination, the men had been abstinent from sex for 4 days. In order to determine the percentage of fragmented nuclear DNA in sperm, the sperm chromatin dispersion test (SCD) was used, according to the instructions provided by the producers (Dyn -Halosperm Kit, Halotech DNA SL, Madrid, Spain; Fernández et al., 2005). Sperm cells suspended in agarose gel were treated with an acidic solution and then a lysing solution, and fi nally staining solution. Th e sperm cells with small (≤⅓ of the width sperm head) or no “halo” of decompressed DNA were considered as cells with fragmented DNA. Whereas those with no DNA fragmentation had long loops forming a rich nucleic acid “halo” (medium and big “halo”) (fi gure 1). From each sample 300 sperm cells were scored under the 100× objective of the microscope (CX31, Olympus Optical Co., Japan). Th e sperm DNA fragmentation index (DFI) was expressed as the percentage of cells that had detectable sperm fragmentation (small or no “halo”) and calculated from the total number of sperm observed. Th e DFI was determined immediately after semen liquefaction.

Statistical analysis

Th e measurable parameters included in the analysis were expressed as mean(standard deviation) values, median (range) values, while non-measurable parameters were given as a percentage. Th e conformity of the variables with the normal distribution was examined using Shapiro–Wilk test. Mann–Whitney U -test was employed to evaluate statistical diff erences between compared groups. Spearman rank correlation coeffi cients (rs) test was used to determine the relationships between obtained variables. Th e prevalence of categorical variables were compared using Chi -square test. Statistical signifi cance was considered at p < 0.05. Th e database and statistical analysis were performed using Statistica 9.1 (StatSoft, Poland).



Fig. 1. Results of sperm chromatin dispersion test. Microhraphs by PhD, prof. of PUM Małgorzata Piasecka and PhD Kamil Gill, Department of Histology and Developmental Biology, Pomeranian Medical University in Szczecin

breaks was signifi cantly higher (p < 0.001) in men with risky alcohol consumption (median 42.50% vs 21.00%) (table 2). In the group of men with risky alcohol consumption, 27 pregnancies were achieved (17.65%) as a result

Table 2. Descriptive statistic and comparison of sperm DNA fragmentation index (DFI) between men with risky alcohol consumption and without risky alcohol consumption



RELATIONSHIP BETWEEN ALCOHOL CONSUMPTION AND SPERM NUCLEAR DNA FRAGMENTATION AND PREGNANCY





of the infertility treatment, whereas in the group of men without risky alcohol consumption 103 pregnancies were achieved (29.77%). Th e completion of successful infertility treatment was most often (p = 0.004) observed in the group of men who did not consume alcohol in a risky way (fi gure 2). Th e percentage of sperm cells with fragmented DNA was signifi cantly higher (p < 0.001) in the group of men with risky alcohol consumption from couples who did not achieve pregnancy compared to men from couples who achieved pregnancy (median 45.00% vs. 38.00%). Th ere was no statistical diff erence (p = 0.349) in DFI between men without risky alcohol consumption from couples who did not achieve pregnancy and men from couples who achieved pregnancy (median 22.00% vs. 20.00%) (fi gure 3). Th e percentage of sperm cells with fragmented DNA increased with men age independently from alcohol consumption. However, a slight intensifi - cation in DNA fragmentation was found. Th e values of Spearman rank correlation coeffi cients were low (group with risky alcohol consumption: rs = 0.208, p = 0.010; group without risky alcohol consumption: rs = 0.108, p = 0.046) (fi gure 4).

Discussion

Th e present study showed that, sperm nuclear DNA fragmentation is considerably higher among males suff er from alcohol abuse compared to males without risky alcohol consumption (median 42.50% vs 21.00%). Our data were agreement with studies by Komiya et al. (2014) conducted among 54 males being treated for infertility. Th e researchers revealed that chronic alcohol use gave a DFI of 49.6 ±23.3%, as compared with 33.9 ±18.0% in nondrinkers. Similar results were obtained by Anifandis et al. (2014) who found that the percentage of spermatozoa with small “halo” signifi cantly associated with drinking behavior. Likewise, Vellani et al. (2013) observed the eff ect of ethanol consumption on the intensifi cation of sperm DNA fragmentation. Similar relationships between the consumption of alcohol and chromatin integrity have been also confi rmed in experimental studies conducted on rats (Talebi et al., 2011) and mice (Pourentezari et al., 2016). Th e researchers administered alcohol to these animals and found that ethanol abuse results in the production of spermatozoa with less chromatin quality. Th e eff ect of alcohol consumption on sperm chromatin integrity most probably results from oxidative stress generated by the ethanol. Experimental studies curried out on rats subjected to acute and chronic intoxication with ethanol showed that alcohol -induced oxidative stress might aff ect not only the liver, but also various extrahepatic tissues in which the active oxidation of ethanol took place. Th e oxidation mostly concerned the heart, kidneys, central nervous system, and testes (Galicia -Moreno and Gutiérrez -Reyes, 2014; Ozbek, 2012; Rosenblum et al., 1989; Zakhari, 2006). Th e ethanol in known to be a toxin which infl uences on the testes, and its chronic use leads to both endocrine and reproductive failure. Described reports suggest that ethanol abuse may lead to testicular lipid peroxidation. Testicular membranes are rich in polyenoic fatty acids susceptible to peroxidative decomposition, and it is likely therefore that the abuse and chronic use of alcohol is related to lipid peroxidation which contributes to membrane injury and dysfunction of the gonads. Th e observed reductions in the content of polyenoic fatty acids and glutathione (GSH) of the testes in animals administered alcohol, compared to the isocalorically fed control group, are in accordance with the mechanism of alcohol -related testicular toxicity (Dosumu et al., 2014; Himabindu et al., 2015; La Vignera et al., 2013; Nordman et al., 1990). Th e increased conversion of xanthine dehydrogenase into xanthine oxidase, and the activation of peroxisomal acyl CoA -oxidase linked to the consumption of ethanol, may be a contributing factor to oxidative stress. Chronic administration of alcohol results in an increase in mitochondrial lipid peroxidation and a decrease in the GSH level in the testes. It seems to be related to the observed considerable testicular atrophy (Nordmann et al., 1994; Pasqualotto and Pasqualotto, 2012). Our study confi rmed an unfavorable eff ect of risky alcohol use on the eff ectiveness of infertility treatment with intrauterine inseminations. Literature reports concerning the eff ect of alcohol consumption on the outcomes of infertility treatment are equivocal. Dunphy et al. (1991) evaluated the relationship between male ethanol intake and fertility in 258 couples attending an infertility clinic, but found no signifi cant association between the amount of alcohol consumed per week and the fertility outcome. A multicenter research project was carried out in Europe covering a population of women aged 25–44, randomly selected based on census records and electoral registers in various European countries, as well as pregnant women who reported for prenatal care visits (Olsen et al., 1997). More than 4,000 couples were included in study, and 10 diff erent regions in Europe took part in the data collection. Th e results of the survey did not confi rm any signifi cant relationship between alcohol consumption and subfertility. Similar results were obtained by Curtis et al. (1997). Th e authors analyzed the eff ect of alcohol on the fertility of males and females using data from the Ontario Farm Family Health Study (Curtis et al., 1997). Th is retrospective cohort study was conducted during the period 1991–1992 among rural men and women and provided information concerning 2,607 planned pregnancies achieved within 30 years. Fertility rates were calculated by means of the Cox Proportional Hazards model. Th e results of the investigation indicate that alcohol consumption among males and females was not related to fertility. Th e relationship between the amount and timing of alcohol consumption by men and women undergoing IVF therapy and the reproductive outcome was also analyzed. It was discovered that, in males who consumed one additional drink daily, the risk of not achieving live birth increased by 2.28 (1.08–4.80) to 8.32 (1.82–37.97) times, and drinking beer also exerted an eff ect on live births (odds ratio 55.49–45.64) (Klonoff -Cohen et al., 2003). Huang et al. (2012) identifi ed risk factors for pregnancy outcomes in couples treated with intracervical or intrauterine insemination, with or without superovulation for unexplained or male -factor infertility. Out of 932 couples randomized to four treatment groups, 664 couples who had completed the lifestyle questionnaires were assessed for occurrence of pregnancy and live birth. Couples in which the female partners drank coff ee, tea, or alcoholic beverages in the past had higher pregnancy and live birth rates compared with those who had never used these or currently used them. In discontinuing these habits, they might have made other lifestyle changes to improve pregnancy outcome. Th e considerable discrepancies concerning the eff ects of alcohol consumption on infertility therapy may be due to the diffi culties resulting from the actual assessment of alcohol consumption. Despite using standardized instruments, it may be expected that some respondents will hide an alcohol problem, and the eff ect of ethanol on the body may be conditioned by individual predispositions and diseases which have not always been diagnosed. Th e fi ndings presented in this paper showed a slight eff ect of increasing age on the intensifi cation of DNA fragmentation. Similar results were obtained by Schmid et al. (2007), who examined non -clinical sperm samples from non -smoking, healthy, and active employees and retirees. Th e authors found a relationship between the age of subjects and the damage to the sperm DNA strand. Signifi cantly higher frequencies of sperm DNA fragmentation measured under alkaline conditions (Comet assay) were found in the sperm of older man. Th e higher frequencies might indicate alkali -labile DNA sites and single -strand DNA breaks. However, under neutral conditions, age was not related to sperm DNA damage, which is thought to represent double -strand DNA breaks. Th e eff ects of age on genomic damage has been confi rmed by another authors (Morris et al., 2002; Sharma et al., 2015; Singh et al., 2003; Spano et al., 1998; Wyrobek et al., 2006; Zitzmann, 2013) who discovered a strong relationship between DFI and age in men aged 18–55 (Spano et al., 1998) and positive correlation between sperm DNA damage and age of man who were enrolled in an in vitro fertilization program as well as impairment of post -fertilization embryo cleavage following intracytoplasmic sperm injection (ICSI) (Morris et al., 2002). Regarding age -related oxidative stress in the reproductive tract, older males may produce more sperm with DNA damage (Barnes et al., 1998; Barroso et al., 2000; Sharma et al., 2015). Oxidative stress may cause damage to sperm DNA and mitochondrial and nuclear membranes (Agarwal et al., 2014; Aitken et al., 2003; Frączek and Kurpisz, 2015; Gavriliouk and Aitken, 2015; Kodama et al., 1997; Lobascio et al., 2015; Walczak -Jędzejowska, 2015a, b). A relationship between oxidative sperm DNA damage and male fertility was noted by Kodama et al. (1997). However, in older males, the apoptotic functions of spermatogenesis may be less eff ective and may result in the release of more DNA damaged sperm (Brinkworth et al., 1997; Print and Loveland, 2000).

Concluding remarks

Obtained fi ndings indicate that the burden of risky alcohol consumption result in an intensifi cation of sperm DNA fragmentation and a decrease in the eff ectiveness of infertility treatment. Moreover, it seems that sperm nuclear DNA strand breaks may increase with age of men. Reports in the literature suggest many factors that might be responsible for sperm DNA fragmentation, and also emphasize the importance of this phenomenon in human reproduction (Anifandis et al., 2014; Frączek and Kurpisz, 2015; Gavriliouk and Aitken, 2015; Morris et al., 2002; Singh et al., 2003). Th ere is thus a need for further studies into the conditioning of this phenomenon.

Acknowledgments

Study fi nanced by International Scientifi c Association for Support and Development of Medical Technologies.

References

Aitken R.J., Baker M.A., Sawyer D.: Oxidative stress in the male germ line and its role in the aetiology of male infertility and genetic disease. Reprod Biomed Online. 2003, 7 (1), 65–70. doi:10.1016/S1472 -6483(10)61730 -0. PMID: 12930576.
Agarwal A., Virk G., Ong C., du Plessis S.S.: Eff ect of oxidative stress on male reproduction. World J Mens Health. 2014, 32 (1), 1–17. doi: 10.5534/ wjmh.2014.32.1.1. PMID: 24872947.
Andersson A.M., Jørgensen N., Main K.M., Toppari J., Rajpert -De Meyts E., Leff ers H. et al.: Adverse trends in male reproductive health: We may have reached a crucial ‘tipping point’. Int J Androl. 2008, 31 (2), 74–80. doi: 10.1111/j.1365 -2605.2007.00853.x. PMID: 18194282.
Anifandis G., Bounartzi T., Messini C.I., Dafopoulos K., Sotiriou S., Messinis I.E..: Th e impact of cigarette smoking and alcohol consumption on sperm parameters and sperm DNA fragmentation (SDF) measured by Halosperm. Arch Gynecol Obstet. 2014, 290(4), 777–782. doi: 10.1007/s00404 -014- -3281 -x. PMID: 24840110.
Barnes C.J., Hardman W.E., Maze G.L., Lee M., Cameron I.L.: Age -dependent sensitization to oxidative stress by dietary fatty acids. Aging (Milan). 1998, 10 (6), 455–462. PMID: 10078315.

Barroso G., Morshedi M., Oehninger S.: Analysis of DNA fragmentation, plasma membrane translocation of phosphatidylserine and oxidative stress in human spermatozoa. Hum Reprod. 2000, 15 (6), 1338–1344. doi: 10.1093/humrep/ 15.6.1338. PMID: 10831565.

Brinkworth M.H., Weinbauer G.F., Bergmann M., Nieschlag E.: Apoptosis as a mechanism of germcell loss in elderly men. Int J Androl. 1997, 20 (4), 222–228. doi: 10.1046/j.1365 -2605.1997.00056.x. PMID: 9401825. Carlsen E., Giwercman A., Keiding N., Skakkebaek N.E.: Evidence for decreasing quality of semen during past 50 years. BMJ. 1992, 305 (6854), 609–613. PMID: 1393072.

Carpenter D.O.: Human disease resulting from exposure to electromagnetic fi elds. Rev Environ Health. 2013, 28(4), 159–172. doi: 10.1515/reveh- -2013 -0016. PMID: 24280284.

Cissen M., Bensdorp A., Cohlen B.J., Repping S., de Bruin J.P., van Wely M.: Assisted reproductive technologies for male subfertility. Cochrane Database Syst Rev. 2016, CD000360. doi: 10.1002/14651858.CD000360.pub5. PMID: 26915339.

Condorelli R.A., Calogero A.E., Vicari E., La Vignera S.: Chronic consumption of alcohol and sperm parameters: Our experience and the main evidences. Andrologia. 2014. doi:10.1111/and.12284. PMID: 24766499. Curtis K.M., Savitz D.A., Arbuckle T.E.: Eff ects of cigarette smoking, caff eine consumption, and alcohol intake on fecundability. Am J Epidemiol. 1997, 146, 32–41. PMID: 9215221.

Den Hond E., Tournaye H., De Sutter P., Ombelet W., Baeyens W., Covaci A., et al.: Human exposure to endocrine disrupting chemicals and fertility: A case -control study in male subfertility patients. Environ Int. 2015; 84, 154–160. doi: 10.1016/j.envint.2015.07.017. PMID: 26292060.

Dosumu O.O., Osinubi A.A., Duru F.I.O.: Alcohol induced testicular damage: Can abstinence equal recovery? Middle East Fertil Soc J. 2014, 19 (3), 221–228. doi:10.1016/j.mefs.2014.01.003. Dunphy B.C., Barratt C.L., Cooke I.D.: Male alcohol consumption and fecundity in couples attending an infertility clinic. Andrologia. 1991, 23, 219– 21. PMID: 1741485.

Esteves S.C., Chan P.: A systematic review of recent clinical practice guidelines and best practice statements for the evaluation of the infertile male. Int Urol Nephrol. 2015, 47 (9), 1441–1456. doi: 10.1007/s11255 -015 -1059 -0. PMID: 26238943.

Feki N.C., Abid N., Rebai A., Sellami A., Ayed B.B., Guermazi M. et al.: Semen quality decline among men in infertile relationships: Experience over 12 years in the south of Tunisia. J Androl. 2009, 30, 541–547. doi: 10.2164/ jandrol.108.005959. PMID: 19201701.

Ferná ndez J.L., Muriel L., Goyanes V., Segrelles E., Gosálvez J., Enciso M. et al.: Simple determination of human sperm DNA fragmentation with an improved sperm chromatin dispersion (SCD) test. Fertil Steril. 2005, 84, 833–842. doi:10.1016/j.fertnstert.2004.11.089. PMID: 16213830.

Frączek M., Kurpisz M.: Mechanisms of the harmful eff ects of bacterial semen infection on ejaculated human spermatozoa: potential infl ammatory markers in semen. Folia Histochem Cytobiol. 2015, 53 (3), 201–217. doi: 10.5603/fhc.a2015.0019. PMID: 26306512.

Fronczak C.M., Kim E.D., Barqawi A.B.: Th e insults of illicit drug use on male fertility. J Androl. 2012, 33 (4), 515–528. doi: 10.2164/jandrol.110.011874. PMID: 21799144.

Galicia -Moreno M., Gutiérrez -Reyes G.: Th e role of oxidative stress in the development of alcoholic liver disease. Rev Gastroenterol Mex. 2014, 79 (2), 135–144. doi: 10.1016/j.rgmx.2014.03.001. PMID: 24861526.

Gavriliouk D., Aitken R.J.: Damage to Sperm DNA Mediated by Reactive Oxygen Species: Its Impact on Human Reproduction and the Health Trajectory of Off spring. Adv Exp Med Biol. 2015, 868, 23–47. doi: 10.1007/978 -3 -319 -18881 -2_2. PMID: 26178844.

Himabindua B., Madhua P., Sreenivasula Reddy P.: Diabetes and alcohol: Double jeopardy with regard to oxidative toxicity and sexual dysfunction in adult male Wistar rats. Reprod Toxicol. 2015, 51, 57–63. doi: 10.1016/j.reprotox. 2014.12.010. PMID: 25541261.

Huang H., Hansen K.R., Factor -Litvak P., Carson S.A., Guzick D.S., Santoro N. et al.: Predictors of pregnancy and live birth after insemination in couples with unexplained or male -factor infertility. Fertil Steril. 2012, 97(4), 959–967. doi: 10.1016/j.fertnstert.2012.01.090. PMID: 22270557.

Jørgensen N., Joensen U.N., Jensen T.K., Jensen M.B., Almstrup K., Olesen I.A. et al.: Human semen quality in the new millennium: a prospective cross- -sectional population -based study of 4867 men. BMJ Open. 2012, 2 (4), e000990. doi: 10.1136/bmjopen -2012 -000990. PMID: 22761286.

Kanter M., Aktas C., Erboga M.: Heat stress decreases testicular germ cell proliferation and increases apoptosis in short term: An immunohistochemical and ultrastructural study. Toxicol Ind Health. 2013, 29 (2), 99–113. doi: 10.1177/0748233711425082. PMID: 22082826.

Klonoff -Cohen H., Lam -Kruglick P., Gonzalez C.: Eff ects of maternal and paternal alcohol consumption on the success rates of in vitro fertilization and gamete intrafallopian transfer. Fertil Steril. 2003, 79, 330–339. doi:10.1016/ S0015 -0282(02)04582 -X. PMID: 12568842.

Kłos B.: Spożycie alkoholu w Polsce i w krajach europejskich. http://biurose. sejm.gov.pl/teksty_pdf_97/i -497.pdf , data wejścia 30.06 2016 r. Koch O.R., Pani G., Borrello S., Colavitti R., Cravero A., Farre S., Galeotti T.: Oxidative stress and antioxidant defenses in ethanol -induced cell injury. Mol Aspects Med. 2004, 25, 191–198. doi:10.1016/j.mam.2004.02.019. PMID: 15051327.

Kodama H., Yamaguchi R., Fukuda J., Kasai H., Tanaka T.: Increased oxidative deoxyribonucleic acid damage in the spermatozoa of infertile male patients. Fertil Steril. 1997, 68 (3), 519–524. doi:10.1016/S0015 -0282(97)00236 -7. PMID: 9314926.

Komiya A., Kato T., Kawauchi Y., Watanabe A., Fuse H.: Clinical factors associated with sperm DNA fragmentation in male patients with infertility. Scientifi c World J. 2014; 2014:868303. doi: 10.1155/2014/868303. PMID: 25165747. Kumar S., Murarka S, Mishra V.V., Gautam A.K.: Environmental & lifestyle factors in deterioration of male reproductive health. Indian J Med Res. 2014, 140, 29–35. PMID: 25673539.

La Vignera S., Condorelli R.A., Balercia G., Vicari E., Calogero A.E.: Does alcohol have any eff ect on male reproductive function? A review of literature. Asian J. Androl. 2013, 15, 221–225. doi:10.1038/aja.2012. Leisegang K., Bouic P.J., Menkveld R., Henkel R.R.: Obesity is associated with increased seminal insulin and leptin alongside reduced fertility parameters in a controlled male cohort. Reprod Biol Endocrinol. 2014, 12 (1), 34. doi: 10.1186/1477 -7827 -12 -34. PMID: 24885899.

Lobascio A.M., De Felici M., Anibaldi M., Greco P., Minasi M.G., Greco E.: Involvement of seminal leukocytes, reactive oxygen species, and sperm mitochondrial membrane potential in the DNA damage of the human spermatozoa. Andrology. 2015, 3(2), 265–270. doi: 10.1111/andr.302. PMID: 25598385.

Macaluso M., Wright -Schnapp T.J., Chandra A., Johnson R., Satterwhite C.L., Pulver A. et al.: A public health focus on infertility prevention, detection, and management. Fertil Steril. 2010, 93(1), 16.e1–10. doi: 10.1016/j.fertnstert. 2008.09.046. PMID: 18992879.

Marinelli D., Gaspari L., Pedotti P., Taioli E.: Mini -review of studies on the eff ect of smoking and drinking habits on semen parameters. Int J Hyg Environ Health. 2004, 207, 185–192. doi:10.1078/1438 -4639 -00283. PMID: 15330386.

Mehrpour O., Karrari P., Zamani N., Tsatsakis A.M., Abdollahi M.: Occupational exposure to pesticides and consequences on male semen and fertility: A review. Toxicol. 2014, 230(2), 146 -156. doi: 10.1016/j.toxlet.2014.01.029. PMID: 24487096.

Morris I.D., Ilott S., Dixon L., Brison D.R.: Th e spectrum of DNA damage in human sperm assessed by single cell gel electrophoresis (Comet assay) and its relationship to fertilization and embryo development. Hum Reprod. 2002, 17(4), 990–908. PMID: 11925396.

Nordmann R., Ribiere C., Rouach H.: Ethanol -induced lipid peroxidation and oxidative stress in extrahepatic tissues. Alcohol. 1990, 25, 231–237. PMID: 1563648. Nordmann R.: Alcohol and antioxidant systems. Alcohol. 1994, 29, 513– 522. PMID: 7811335.

Olsen J., Bolumar F., Boldsen J., Bisanti L.: Does moderate alcohol intake reduce fecundability? A European multicenter study on infertility and subfecundity. European Study Group on Infertility and Subfecundity. Alcohol Clin Exp Res. 1997, 21, 206–212. doi: 10.1111/j.1530 -0277.1997.tb03751.x. PMID: 9113254.

Ozbek E.: Induction of oxidative stress in kidney. Int J Nephrol. 2012, 2012, 465897. doi: 10.1155/2012/465897. PMID: 22577546. Pasqualotto F.F., Pasqualotto E.B.: Recreational drugs and ROS production in mammalian spermatozoa. In: Agarwal A., Aitken R.J., Alvarez J.G. (eds.). Studies on Men’s Health and Fertility. Humana Press, New York 2012, 421–422. Pourentezari M., Talebi A.R., Mangoli E., Anvari M., Rahimipour M.: Additional deleterious eff ects of alcohol consumption on sperm parameters and DNA integrity in diabetic mice. Andrologia. 2016, 48 (5), 564–569. doi: 10.1111/ and.12481. PMID: 26358836.

Print C.G., Loveland K.L.: Germ cell suicide: new insights into apoptosis during spermatogenesis. Bioessays. 2000, 22 (5), 423–430. PMID: 10797482. Rolland M., Le Moal J., Wagner V., Royere D., De Mouzon J.: Decline in semen concentration and morphology in a sample of 26,609 men close to general population between 1989 and 2005 in France. Hum Reprod. 2013, 28, 462–470. doi: 10.1093/humrep/des415. PMID: 23213178.

Rosenblum E.R., Gavaler J.S., Van Th iel D.H.: Lipid peroxidation: A mechanism for alcohol induced testicular injury. Free Radic Biol Med. 1989, 7, 569–577. PMID: 2693225. Safarinejad M.R., Asgari S.A., Farshi A., Ghaedi G., Kolahi A.A., Iravani S. et al.: Th e eff ects of opiate consumption on serum reproductive hormone levels, sperm parameters, seminal plasma antioxidant capacity and sperm DNA integrity. Reprod Toxicol. 2013, 36, 18–23. doi: 10.1016/j.reprotox. 2012.11.010. PMID: 23207164.

Schmid T.E., Eskenazi B., Baumgartner A., Marchetti F., Young S., Weldon R. et al.: Th e eff ects of male age on sperm DNA damage in healthy non -smokers. Hum Reprod. 2007, 22(1), 180–187. doi: 10.1093/humrep/del338. PMID: 17053003. Sharma R., Agarwal A., Rohra V.K., Assidi M., Abu -Elmagd M., Turki R.F.: Eff ects of increased paternal age on sperm quality, reproductive outcome and associated epigenetic risks to off spring. Reprod Biol Endocrinol. 2015, 13:35. doi: 10.1186/s12958 -015 -0028 -x. PMID: 25928123.

Singh N.P., Muller C.H., Berger R.E.: Eff ects of age on DNA double strand breaks and apoptosis in human sperm. Fertil Steril. 2003, 80(6), 1420–1430. doi:10.1016/j.fertnstert.2003.04.002. PMID: 14667878.

Spano M., Kolstad A.H., Larsen S.B., Cordelli E., Leter G., Giwercman A. et al.: Th e applicability of the fl ow cytometric sperm chromatin structure assay in epidemiological studies. Hum Reprod. 1998, 13 (9), 2495–2505. doi: 10.1093/humrep/13.9.2495. PMID: 9806274.

Sripada S., Fonseca S., Lee A., Harrild K., Giannaris D., Mathers E., Bhattacharya S.: Trends in semen parameters in the Northeast of Scotland. J Androl. 2007, 28, 313–319. doi: 10.2164/jandrol.106.000729. PMID: 17079743. Swan S.H., Elkin E.P., Fenster L.: Th e question of declining sperm density revisited: an analysis of 101 studies published 1934–1996. Environ. Health Perspect., 2000, 108, 961–966. PMID: 11049816.

Taha E.A., Sayed S.K., Ghandour N.M., Mahran A.M., Saleh M.A., Amin M.M. et al.: Correlation between seminal lead and cadmium and seminal parameters in idiopathic oligoasthenozoospermic males. Cent. European J Urol. 2013, 66(1), 84–92. doi: 10.5173/ceju.2013.01.art28. PMID: 24579002. Talebi A.R., Sarcheshmeh A.A., Khalili M.A., Tabibnejad N.: Eff ects of ethanol consumption on chromatin condensation and DNA integrity of epididymal spermatozoa in rats. Alcohol. 2011, 45 (4), 403–409. doi: 10.1016/j. alcohol.2010.10.005. PMID: 21145692.

Vellani E., Colasante A., Mamazza L., Minasi M.G., Greco E., Bevilacqua A.: Association of state and trait anxiety to semen quality of in vitro fertilization patients: A controlled study. Fertil Steril. 2013, 99(6), 1565–1572. doi: 10.1016/j.fertnstert.2013.01.098. PMID: 23414918.

World Health Organization: WHO Laboratory Manual for the Examination and Processing of Human Semen, 5th ed. World Health Organization, Geneva 2010. Walczak -Jędzejowska R.: Oxidative stress and male infertility. Part I: factor causing oxidative stress in semen. Postęp Andro Online. 2015a, 2 (1), 5–15. Walczak -Jędzejowska R.: Oxidative stress and male infertility. Part II: antioxidants in treatment of male infertility. Postęp Andro Online. 2015b, 2 (1), 16–33. www.who.int/substance_abuse/publications/global_alcohol_report/msb_ gsr_2014_3.pdf., accessed 05.05.2016. Centers for Disease Control and Prevention. Calculated Variables in the 2009 Behavioral Risk Factor Surveillance System Data File. Centers for Disease Control and Prevention. 2010. www.cdc.gov/brfss/annual_data/2009/pdf/ calcvar_09.pdf., accessed 15.09.2014. Wyrobek A.J., Evenson D., Arnheim N., Jabs E.W., Young S., Pearson F. et al.: Advancing male age increase the frequencies of sperm with DNA fragmentation and certain gene mutations, but not aneuploidies or diploidies. Proc Natl Acad Sci USA. 2006, 103 (25), 9601–9606. Yao D.F., Mills J.N.: Male infertility: lifestyle factors and holistic, complementary, and alternative therapies. Asian J Androl. 2016, 18 (3), 410–418. doi: 10.4103/1008 -682X.175779. PMID: 26952957.

Zakhari S.: Overview: how is alcohol metabolized by the body? Alcohol Res Health. 2006, 29(4), 245–254. PMID: 17718403.

Zitzmann M.: Eff ects of age on male fertility. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2013, 27 (4), 617–628. doi: 10.1016/j.beem.2013.07.004. PMID: 24054934.

Zhang Z.H., Zhu H.B., Li L.L., Yu Y., Zhang H.G., Liu R.Z.: Decline of semen quality and increase of leukocytes with cigarette smoking in infertile men. Iran J Reprod Med. 2013, 11 (7), 589–596. PMID: 24639795.

ZNACZENIE POMOCY PSYCHOLOGICZNEJ... / THE ROLE OF PSYCHOLOGICAL HELP...

ZNACZENIE POMOCY PSYCHOLOGICZNEJ I PSYCHOTERAPII WE WSPOMAGANIU LECZENIA NIEPŁODNOŚCI PARTNERSKIEJ

THE ROLE OF PSYCHOLOGICAL HELP AND PSYCHOTHERAPY AS A SUPPORTIVE FACTOR IN TREATMENT OF INFERTILE COUPLES

Jolanta Chanduszko -Salska Instytut Psychologii Stosowanej, Społeczna Akademia Nauk w Łodzi Autor do korespondencji/corresponding author: Jolanta Chanduszko -Salska, Instytut Psychologii Stosowanej, Społeczna Akademia Nauk w Łodzi, ul. Sienkiewicza 9, 90–113 Łódź, tel.: 42 664 66 66 (jolachan@op.pl) Otrzymano/received: 04.12.2015 r. zaakceptowano/accepted: 13.04. 2016 r.

22 POSTĘPYANDROLOGI I ONLINE , 2016 , 3 .1., 2 2.32

ZNACZENIE POMOCY PSYCHOLOGICZNEJ I PSYCHOTERAPII WE WSPOMAGANIU LECZENIA NIEPŁODNOŚCI PARTNERSKIEJ THE ROLE OF PSYCHOLOGICAL HELP AND PSYCHOTHERAPY AS A SUPPORTIVE FACTOR IN TREATMENT OF INFERTILE COUPLES Jolanta Chanduszko -Salska – dr n. hum. w zakresie psychologii. Psycholog, psychoterapeuta, adiunkt w Instytucie Psychologii Stosowanej w Łodzi. Prowadzi zajęcia dydaktyczne z zakresu psychologii zdrowia i stresu, technik relaksacyjnych, modyfi kacji zachowań patogennych i psychosomatyki. Absolwentka Podyplomowego Czteroletniego Studium Psychoterapii oraz Podyplomowych Studiów Technik Relaksacyjnych. Ukończyła liczne kursy z zakresu psychoterapii indywidualnej i terapii par, szkolenia związane z problematyką stresu i radzenia sobie ze stresem i emocjami, z zakresu terapii zaburzeń lękowych i depresyjnych oraz pomocy psychologicznej w leczeniu niepłodności, terapii traumy i żałoby. Autorka ponad trzydziestu publikacji z zakresu psychologicznych aspektów funkcjonowania osób z problemami psychosomatycznymi. Bierze czynny udział w krajowych i zagranicznych konferencjach naukowych. Ma wieloletnie doświadczenie w pracy psychologa praktyka. Prowadzi poradnictwo psychologiczne, terapię indywidualną i terapię par leczących się z powodu utrudnionej prokreacji i doświadczających straty nienarodzonego dziecka oraz autorskie warsztaty pomocy psychologicznej dla par leczących się z powodu niepłodności i warsztaty radzenia sobie ze stresem.

Jolanta Chanduszko -Salska – PhD hum. in psychology. Psychologist, psychotherapist, Assistant Professor at the Institute of Applied Psychology in Lodz. Teaches classes in the fi eld of health psychology and stress, relaxation techniques, behavior modifi cation pathogenic and psychosomatic. Graduated from the Four -Year Postgraduate Studies and Postgraduate Studies of Psychotherapy and relaxation techniques. Completed numerous courses in individual psychotherapy and couples therapy, training related to the issues of stress and coping with stress and emotions, as well as in the fi eld of treatment of anxiety and depressive disorders, and psychological support to treat infertility treatment of trauma and grief. Th e author of over thirty publications in the fi eld of psychological aspects of people with psychosomatic problems. Actively participates in national and international scientifi c conferences. Has extensive experience in working psychological practice. Conducts psychological counseling, individual therapy and couples therapy treating the inability of procreation and experiencing the loss of the unborn child and workshops by counseling for couples treated for infertility and workshops dealing with stress.

Streszczenie

Nie ma jednego sposobu radzenia sobie z problemem niepłodności i nie ma tylko jednej jego przyczyny. Niepłodność dotyka wszystkich aspektów życia człowieka. Metody leczenia i pomocy psychologicznej mogą być różne. Stres psychologiczny, nasilenie lęku, obniżenie nastroju, a nawet depresja – szczególnie w toku długotrwałego leczenia i doświadczania niepowodzeń prokreacyjnych – nie pozostają bez wpływu na samoocenę i poczucie własnej wartości. Możliwość korzystania z pomocy psychologicznej od początku procesu diagnozy i leczenia byłaby pomocna w ocenie stanu emocjonalnego partnerów. Mogłaby wspomóc poprawę funkcjonowania psychicznego pacjentów i przyczynić się do złagodzenia skutków niepłodności. Jeśli dalsze leczenie nie przynosi skutków, pomoc psychologiczna może okazać się istotna w podjęciu decyzji dotyczącej rezygnacji z dalszego leczenia lub adopcji. Na każdym etapie leczenia, kiedy to pojawiają się inne reakcje, konfl ikty i problemy emocjonalne, taka pomoc, dostosowana do potrzeb i sytuacji zdrowotnej pary, wydaje się nie tylko wskazana, ale często niezbędna. Profesjonalna pomoc w tym zakresie może przybierać różne formy: rozmowy, konsultacji z psychologiem, psychoedukacji, terapii indywidualnej, terapii pary oraz grupowej psychoterapii, a także grupy wsparcia, jak również interwencji psychologicznej i poradnictwa seksuologicznego. Oddziaływania mogą opierać się m.in. na terapii poznawczo -behawioralnej, metodach relaksacyjnych i technikach ułatwiających redukcję stresu, ekspresję emocji, wzmacniających zasoby osobiste, pracę z ciałem, a także mogą opierać się na hipnozie. słowa kluczowe: psychologia niepłodności, stres psychologiczny, depresja, psychoterapia, kobieta, mężczyzna

Abstract

Th ere is no one way of dealing with the problem of infertility as well as there is no only one cause. Infertility aff ects all aspects of human life. Methods of treatment and psychological help may be diff erent. Psychological stress, increase in anxiety, mood lowering, and even depression – particularly when experienced in the course of long -lasting treatment and reproductive failures – have an infl uence upon self -evaluation and self -esteem. Th e ability to use psychological help from the beginning of the process of diagnosis and treatment would be helpful in assessing the emotional state partners. It could help improve the mental functioning of patients and help to reduce the eff ects of infertility. If further treatment has no eff ect, psychological help may be important in the decision on the resignation of further treatment or adoption. At each stage of treatment, when there are other reactions, confl icts and emotional problems, such assistance – tailored to the needs and health situation of a given couple – seems not only advisable but often indispensable. Professional help in this area may take varied forms: a conversation and consultation with a psychologist, psychoeducation, individual therapy, couple and group psychotherapy, support groups, psychological intervention and sexual counseling. Interventions may be based – among others – on cognitive -behavioral therapy, relaxation methods and techniques that support stress reduction, emotional expression, personal resources and body work, and also on hypnosis. key words: infertility psychology, stress, depression, psychotherapy, female, male

Nie ma jednego sposobu radzenia sobie z problemem niepłodności i nie ma tylko jednej jego przyczyny. Niepłodność dotyka wszystkich aspektów życia człowieka. Wpływa na postrzeganie siebie, własną samoocenę, relacje z partnerem i otoczeniem, rzutuje na plany i oczekiwania dotyczące przyszłości (Bidzan, 2006; Bielawska- -Batorowicz, 2006; Hart, 2002; Podolska i Bidzan, 2011; Stanton i wsp. 2002; Verhaak i wsp., 2014). Niemożność posiadania dzieci wzmaga psychologiczną frustrację, poczucie pustki, wpływa niekorzystnie na poczucie własnej wartości. Kobiety doświadczające niepowodzeń w prokreacji częściej doświadczają lęku, wykazują skłonność do zamartwiania się, samoobwiniania, a nawet myśli samobójczych oraz depresji (Caplan i wsp., 2000; Berghuis i Stanton, 2002; Bielawska -Batorowicz, 2006; Koszycki i wsp., 2012; Kupka i wsp., 2003; Mindes i wsp., 2003; Nargud i wsp., 2015; Podolska, 2007; Ramezandeh i wsp., 2004; Sheiner i wsp., 2003; Volgsten i wsp., 2010). Niemożność posiadania dziecka może być rozpatrywana w kontekście kryzysu życiowego, a długotrwałość i uciążliwość samego procesu diagnozowania i późniejszego leczenia może przyczynić się do stresu chronicznego. Potwierdzenie niepłodności może być jednym z najsilniej stresujących wydarzeń życiowych, szczególnie jeżeli posiadanie dziecka dla partnerów stanowi ważny aspekt ich wzajemnych relacji i priorytet w życiu (Domar, 2004; Martins i wsp., 2014). Często partner, u którego wykryto medyczne problemy, obwinia siebie. Diagnoza niepłodności jest nieoczekiwana, odbierana często jako szok, z niedowierzaniem, staje sie nagłą przeszkodą w planach życiowych partnerów, powoduje ogromne obciążenie psychiczne, które może przyczynić się do pojawienia się przejściowych zaburzeń psychicznych wynikających ze smutku, depresji, czy też poczucia bezradności i niezaspokojenia ważnej życiowo potrzeby małżonków. Dla wielu kobiet ciąża i macierzyństwo są naturalnymi etapami rozwoju i życia, podkreślanymi również przez kulturę, dlatego też niemożność realizacji tego pragnienia wzmaga szereg niekorzystnych reakcji emocjonalnych (Chan i wsp., 2006; Kahyaoglu i wsp., 2014; Kainz, 2001; Podolska, 2007; Volgsten i wsp., 2010). Stąd też możliwość korzystania z pomocy psychologicznej od początku procesu diadiagnozy i leczenia stwarza warunki właściwej oceny stanu emocjonalnego partnerów, wspomaga poprawę funkcjonowania psychicznego pacjentów i przyczynia się do złagodzenia skutków niepłodności, może również okazać się ważna w procesie wspomagania leczenia niepłodności.

Psychologiczne aspekty funkcjonowania pary doświadczającej niepłodności

Można przypuszczać, że im dłuższy jest okres badań diagnostycznych i proces leczenia, tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia negatywnych emocji, szczególnie stresu i lęku, poczucia izolacji, zwiększa się również ryzyko depresji oraz pogorszenia się poziomu funkcjonowania psychospołecznego partnerów. Ilustracją powagi problemu niech będą badania w grupie pacjentek leczących się z powodu niepłodności, które wykazały, że ponad 40% miało depresję, a 86% uskarżało się na niepokój i lęk (Ramezandeh i wsp., 2004). W badaniach Chan i wsp. (2006) aż 14% kobiet spełniało kryteria głębokiej depresji, natomiast w grupie niepłodnych mężczyzn objawy kliniczne depresji przejawiało 27% badanych (Bhongade i wsp., 2015). Depresja ma poważne konsekwencje w kontekście leczenia niepłodności, bowiem istnieje związek między depresją a zwiększonym ryzykiem niepowodzenia leczenia oraz przedwczesnej rezygnacji z dalszego leczenia (Koszycki i wsp., 2012; Volgsten i wsp., 2010). Niemożność poczęcia dziecka sprzyjać może większej koncentracji uwagi na niezaspokojonej potrzebie, powodując często wzrost lęku przed niepowodzeniem i zawężenie uwagi do sfrustrowanego pragnienia poczęcia dziecka (Bielawska- -Batorowicz, 2006; Chanduszko -Salska i Kossakowska- -Petrycka, 2008; Hart, 2002; Podolska i Bidzan, 2011). Oprócz doświadczanego stresu, często chronicznego, osoby leczące się z powodu niepłodności mogą odczuwać silny lęk wzmacniany niepowodzeniami i niepewnością co do efektów leczenia, poczucia winy („a może gdybyśmy wcześniej zdecydowali się na dziecko”), niepokoju, napięcia w stosunkach międzyludzkich („co będzie, jeśli znajomi lub ktoś z rodziny zapyta, dlaczego jeszcze nie mamy dziecka?”, „a może znajomi myślą, że jesteśmy egoistami, karierowiczami i wolimy wygodne życie?”, „nie wiem, czy nie wybuchnę płaczem, jak zobaczę przyjaciółkę w ciąży”, „o czym mam rozmawiać ze znajomymi, skoro wszyscy mają dzieci, tylko my nadal nie?”). Można wyróżnić trzy główne grupy czynników ryzyka powstania problemów psychologicznych, występujących podczas leczenia niepłodności. Są to czynniki: osobowe, sytuacyjne i społeczne oraz związane z leczeniem (Boivin, 2002; Hart, 2002). Wczesne rozpoznanie tych czynników i wdrożenie odpowiednich metod zaradczych i profi laktycznych może znacząco poprawić kondycję psychofi - zyczną pacjentów i sprzyjać pozytywnym rezultatom leczenia. Obecność licznych czynników pochodzących z różnych obszarów może doprowadzić do bardzo silnego stresu. Leczenie niepłodności może stać się źródłem silnych emocji i stresu niekorzystnie wpływających na procesy fi zjologiczne, a dodatkowo pojawienie się trudności w komunikacji między partnerami może nasilać stres i potęgować doświadczanie negatywnych emocji (Berga i Loucks, 2006; Berghuis i Stanton, 2002; Domar i wsp., 2000; Domar, 2004; Galhardo i wsp., 2013; Martins i wsp., 2014; Schmidt i wsp., 2005; Stanton i wsp., 2002; van den Broeck i wsp., 2010; Verhaak i wsp., 2014; Wischmann i wsp., 2010). W doświadczaniu niepłodności upatruje się ważnego czynnika ryzyka dysfunkcji płciowych i pogorszenia relacji w sferze seksualnej zarówno u mężczyzn, jak i kobiet (Bayar i wsp., 2014; Bidzan, 2006; Bielawska- -Batorowicz, 2006; Podolska i Bidzan, 2011; Schmidt i wsp., 2005). Przekonania na temat kobiecości i męskości silnie powiązane są z potencją, sprawnością seksualną i płodnością. Męska niepłodność w obszarze badań psychologicznych znacznie rzadziej jest przedmiotem analiz, lecz często zwraca się uwagę na związek stresu psychologicznego i jakości nasienia męskiego (Bhongade i wsp., 2015; Depa -Martynów i wsp., 2008; Furman i wsp., 2010; Iammarrone i wsp., 2003; Nargund, 2015). Dlatego też redukcja stresu i pomoc parze w nabyciu umiejętności radzenia sobie ze stresem niepłodności jest ważnym czynnikiem wspomagającym leczenie, podnoszącym skuteczność zastosowanych procedur medycznych, a przede wszystkim chroniącym pacjentów przed niekorzystnymi skutkami długotrwałego procesu zmagania się z utrudnioną prokreacją. Większa ilość psychologicznych i interpersonalnych trudności oraz problemy w związku mogą sprzyjać rezygnacji z dalszego leczenia (Kahyaoglu i wsp., 2014; van den Broeck i wsp., 2009). Na dynamikę zmian w nasileniu trudności emocjonalnych w zależności od czasu trwania leczenia zwrócili już uwagę Berg i Wilson (1991), wskazując na ich wzrost w pierwszym roku leczenia, obniżenie w drugim roku trwania leczenia i ponowny wzrost w trzecim roku wymuszonej bezdzietności. Dodatkowo w trzecim roku uległa pogorszeniu satysfakcja małżeńska oraz seksualna. Na pogorszenie się jakości więzi małżeńskiej wskazują także inne badania (Guttmann i Lazar, 2004; Łepecka -Klusek i Bokiniec, 1994). Wysoki poziom stresu związany z niepłodnością pojawiający się już w okresie poprzedzającym medyczne leczenie może negatywnie wpłynąć na stabilność relacji małżeńskich i doprowadzić do rozpadu związku (Martins i wsp., 2014). Długotrwałe leczenie może sprzyjać narastaniu problemów i konfl iktów w małżeństwie związanych z niezaspokojeniem potrzeby macierzyństwa oraz nasilaniem się trudności natury emocjonalnej, może również znacząco obniżyć jakość życia, szczególnie kobiet doświadczających problemów prokreacyjnych (Kahyaoglu i wsp., 2014). Pokonanie jednak tych okresowych trudności i kryzysu może scalić małżeństwo i w efekcie zbliżyć emocjonalnie partnerów (Bielawska -Batorowicz, 2006). Wskazane jest, aby zwrócić uwagę na sferę emocjonalną pacjentów, ich przekonania i oczekiwania dotyczące dalszego leczenia i wyboru procedur oraz sferę intymną i objawy psychoseksualne. Na tego typu rozmowy trudno znaleźć czas w gabinecie lekarskim, a niewyrażone obawy leczącej się pary, tłumione emocje i dylematy związane z życiowymi wyborami nie pozostają bez wpływu na decyzje w zakresie leczenia i same efekty leczenia (Pacheco i Lourenço, 2011). Częściej do gabinetu psychologa przychodzą po pomoc kobiety, chętniej również uczestniczą w grupowej terapii. Więcej jest również badań dotyczących obrazu psychologicznego kobiet, ich potrzeb w zakresie pomocy psychologicznej i w związku z tym wyników badań dotyczących efektywności tychże oddziaływań. Możemy jednak zaobserwować, także z perspektywy psychologa praktyka, że mężczyźni coraz częściej wraz z partnerkami uczestniczą w terapii pary i psychoedukacji. Mężczyźni znacznie rzadziej korzystają z szerszej pomocy społecznej, ograniczając się do informacji przekazywanych przez lekarza lub pielęgniarkę w klinice, nie szukają pomocy i wsparcia przyjaciół ani psychologa. Dlatego też otoczenie wsparciem psychologicznym jest szczególnie ważne dla niepłodnych mężczyzn (Hammarberg i wsp., 2010). Reakcja mężczyzny na diagnozę niepłodności może być równie silna co kobiety, a ich przeżycia mogą być równie głębokie co partnerek, chociaż nie zawsze demonstrowane w sposób jawny (Bidzan, 2006; Bielawska- -Batorowicz, 2006; Bhongade i wsp., 2015; Boivin i wsp., 2003; Depa -Martynów i wsp., 2008; Fisher i Hammarberg, 2012; Furman i wsp., 2010; Podolska i Bidzan, 2011).

Rola pomocy psychologicznej i psychoterapii w procesie leczenia niepłodności

Na każdym etapie leczenia, kiedy to pojawiają się inne reakcje i problemy emocjonalne, pomoc psychologiczna – dostosowana do potrzeb i sytuacji zdrowotnej pary – wydaje się nie tylko wskazana, ale często niezbędna. Etap leczenia, stosowane dotychczas metody diagnozy i leczenia, czas trwania niepłodności, doświadczanie straty wynikającej z niepowodzeń dotychczasowego leczenia oraz postrzegane szanse na poczęcie dziecka mogą znacząco wpływać na zmiany w zakresie reakcji emocjonalnych zarówno kobiet, jak i mężczyzn. Wiedza i doświadczenie psychologów klinicznych i psychoterapeutów zarówno w świadczeniu usług psychoterapii, jak i zapewnieniu pomocy w zrozumieniu i radzeniu sobie z emocjami oraz w radzeniu sobie podczas skomplikowanych procedur medycznych i chirurgicznych jest ważnym obszarem promocji i wzmacniania zdrowia psychicznego pacjentów (Chan i wsp., 2006; Csemiczky i wsp., 2000; Hart, 2002). Otoczenie pacjentów kompleksową opieką medyczną i psychologiczną z zastosowaniem terapii poznawczo- -behawioralnej oraz technik relaksacyjnych zwiększa szanse zajścia w ciążę (Berga i Loucks, 2006; Domar i wsp., 2000; Garcia i wsp., 2003; Kahyaoglu i wsp., 2014), a jednym z najczęstszych powodów niepowodzenia w leczeniu i rezygnacji z dalszego leczenia jest silny stres (Domar, 2004; Martins i wsp., 2014; Nargund, 2015; Rajkhawa i wsp., 2006; Sheiner i wsp., 2003). Obiecujące jest również zastosowanie hipnozy i hipnoterapii w leczeniu niepłodności, szczególnie podczas metod wspomaganego rozrodu oraz w trakcie ciąży, budowania więzi emocjonalnych z dzieckiem, przygotowań do porodu (Leviatas i wsp., 2006). Zaobserwowano niemalże dwukrotne zwiększenie skuteczności procedury in vitro u pacjentek, u których zastosowano hipnozę, na co wskazuje 53,1% ciąż u kobiet uczestniczących w hipnoterapii w porównaniu do 30,2% ciąż uzyskanych w warunkach in vitro bez dodatkowych oddziaływań (Leviatas i wsp., 2006). Korzystne wydaje się zastosowanie terapii grupowej uwzględniającej związki psychiki i ciała. Terapia zorientowana na pracę z ciałem, techniki relaksacyjne, rozwijanie uważności (ang. mindfulness), nauka autohipnozy, metody ułatwiające ekspresję i wyrażanie emocji z użyciem arteterapii pomocne okazują się w redukcji napięcia i poprawie relacji w parze (Galhardo i wsp., 2013; Garcia i wsp., 2003; Lemmens i wsp., 2004). Profesjonalna pomoc oferowana przez psychologów i psychoterapeutów osobom dotkniętym problemem niepłodności może przybierać różne formy: od rozmowy i konsultacji psychologicznej, psychoedukacji, poprzez terapię indywidualną, terapię pary oraz grupową psychoterapię, a także grupy wsparcia, po interwencję psychologiczną i warsztaty podnoszące kompetencje osobiste, ułatwiające radzenie sobie z emocjami i stresem oraz poprawiające komunikację w parze (Bayar i wsp., 2014; Bidzan, 2006; Bielawska -Batorowicz, 2006; Campagne, 2006; Chan i wsp., 2006; Chanduszko -Salska i Kossakowska- -Petrycka, 2008). Wiele badań, w których zastosowano programy pomocy psychologicznej oparte na terapii poznawczo -behawioralnej, wskazuje na liczne korzyści, takie jak: polepszenie funkcjonowania psychospołecznego, zwiększenie poczucia własnej skuteczności i zmniejszenie objawów obniżonego nastroju i redukcji stresu oraz lęku (Pasha i wsp., 2010). Zmniejszenie objawów depresyjnych, poczucia wstydu i poczucia porażki oraz izolacji społecznej, zwiększenie własnej skuteczności w radzeniu sobie z niepłodnością i zwiększenie umiejętności akceptacji siebie, a także kształtowanie umiejętności dystansowania się od myśli i uczuć wzbudzających lęk i niepokój wydają się pomocne w obniżeniu negatywnych emocji, skupieniu na odnajdywaniu satysfakcji i drobnych radości dnia codziennego oraz pomagają zmniejszyć psychologiczny stres u par zmagających się z niepłodnością. W efekcie również ułatwiają podjęcie efektywnej współpracy pary z zespołem lekarzy specjalistów zaangażowanych w proces leczenia (Chan i wsp., 2006; Csemiczky i wsp., 2000; Mosalanejad i wsp., 2012; Nargund, 2015). Możemy zaobserwować złożoną zależność między stresem, depresją i niepłodnością. Psychologiczne interwencje skierowane do par leczących się z powodu




Ryc. 1. Etapy leczenia, różne rozwiązania i możliwości pomocy Fig. 1. Th e stages of infertility treatment,various solutions and possibilities

niepłodności związane są ze zmniejszeniem natężenia stresu, redukcją lęku i depresji, radzeniem sobie ze stratą a także poprawą jakości życia. Nie zawsze jednak bezpośrednim efektem jest ciąża. Badania wskazują na znaczące obniżenie się poziomu depresji, nawet o 50% i utrzymywanie się korzystnych efektów przez co najmniej pół roku od ukończenia 12-tygodniowego programu pomocy w radzeniu sobie z depresją (Koszycki i wsp., 2012). Poprawa nastroju ułatwia przejście przez trudne etapy leczenia, sprzyja lepszemu funkcjonowaniu społecznemu, lecz obniżenie poziomu depresji nie musi gwarantować powodzenia w leczeniu niepłodności (Cousineau i Domar, 2007; Rooney i Domar, 2016). Warto jednak zwrócić uwagę na to, iż u 35% kobiet uczestniczących w programie pomocy w radzeniu sobie z depresją wystąpiła ciąża (Koszycki i wsp., 2012). Zbliżone wyniki obserwowano w grupie kobiet uczestniczących w dziesięciotygodniowym programie redukcji stresu i depresji,gdzie 34% kobiet w ciągu 6 miesięcy od udziału w zajęciach zaszło w ciążę (Domar i wsp., 2000). Zaobserwowano również poprawę jakości nasienia u mężczyzn uczestniczących w programach terapeutycznych wspomagających radzenie sobie ze stresem i depresją. Interwencja psychologiczna i pomoc terapeutyczna rzadko jest jedyną formą wspomagania leczenia i zazwyczaj towarzyszy działaniom medycznym, dlatego też możemy raczej wnioskować o pośrednim wpływie psychoterapii na płodność pary poprzez poprawę kondycji psychicznej pacjentów, poprawę relacji małżeńskich i lepsze radzenie sobie w sytuacjach kryzysowych (Cousineau i Domar, 2007; Domar, 2004; Rooney i Domar, 2016). Możemy znaleźć wyniki badań, w których autorzy wyraźnie podkreślają znaczenie i rolę psychoterapii nie tylko w obniżeniu niekorzystnych wskaźników psychologicznych, lecz również w zwiększeniu płodności (Koszycki i wsp., 2012; Nargund i wsp., 2015; Ramezandeh i wsp., 2004). Obiecujące wyniki zarówno w zakresie obniżenia poziomu depresji, jak i większego wskaźnika ciąż odnotowano w badaniach 140 par z depresją zdiagnozowaną przynajmniej u jednego z partnerów (Mosalanejad i wsp., 2012). Pacjenci zostali losowo podzieleni na grupy, gdzie część par otrzymała pomoc psychologiczna w postaci 6–8 sesji psychoterapii, a część osób takiej pomocy nie otrzymała. Ciąża wystąpiła u ok. 47% par z grupy otoczonej opieką psychologiczną i zaledwie u 7% par w grupie kontrolnej. Kupka i wsp. (2003) wykazali, że psychologiczne doradztwo i pomoc w 14% przypadków sprzyja spontanicznej ciąży i w znaczący sposób obniża poziom stresu psychologicznego u niepłodnych par. Pomoc w poprawie lub utrzymaniu dobrych relacji partnerskich, komunikacji i budowaniu umiejętności radzenia sobie ze stresem niepłodności warto uwzględnić jako ważny element wspomagający leczenie niepłodności. Ponad 90% mężczyzn uczestniczących w grupowej pomocy psychologicznej oceniło te działania jako pomocne i przydatne. Możliwości wyrażenia emocji, spotkania z innymi mężczyznami doświadczającymi niepłodności sprzyjają zmniejszeniu poczucia izolacji społecznej, redukcji napięcia psychicznego i wzmocnieniu kompetencji w radzeniu sobie ze stresem (Fisher i Hammarberg, 2012; Furman i wsp., 2010; Iammarrone i wsp., 2003). Wciąż jednak pomoc psychologiczna i zrozumienie psychicznej sfery niepłodności są niedowartościowane. Poznanie psychologicznej charakterystyki osób zmagających się z niepłodnością, wzorców zachowań oraz analiza postaw wobec różnych metod diagnozy i leczenia, w tym także metod wspomaganego rozrodu, może znacząco przyczynić się do opracowania skutecznych metod pomocy i terapii (Bielawska -Batorowicz, 2006; Chanduszko- -Salska i Kossakowska -Petrycka, 2008; Mindes i wsp., 2003; Podolska i Bidzan, 2011). Opieką psychologiczną pacjenci winni być objęci przez cały okres leczenia, a także wówczas, kiedy starania nie powiodły się (m.in. pomoc w zaakceptowaniu sytuacji trwałej niepłodności,żałobie po nienarodzonym dziecku i utracie nadziei na biologiczne potomstwo, pomoc w podjęciu decyzji odnośnie adopcji lub pozostania małżeństwem bezdzietnym (Cousineau i Domar, 2007; Volgsten i wsp., 2010). Mimo pewnych podobieństw i prawidłowości każda reakcja pacjenta wymaga indywidualnego podejścia uwzględniającego specyfi kę sytuacji, wcześniejsze doświadczenia, oczekiwania, jak również cechy osobowości i preferowane sposoby radzenia sobie z problemami. Należy również pamiętać, że niepłodność zawsze powinna być rozpatrywana w kontekście pary, a pomoc w poprawie lub utrzymaniu dobrych relacji partnerskich, komunikacji i budowaniu umiejętności radzenia sobie ze stresem niepłodności warto uwzględnić jako element wspomagający medyczne leczenie niepłodności.

Działania psychologiczne zalecane przed przystąpieniem do leczenia niepłodności (etap przeddiagnostyczny)

Wiele par zanim podejmie decyzję o wizycie u specjalisty często przez dłuższy czas podejmuje naturalne starania, licząc, że w kolejnych miesiącach w sposób naturalny „problem się rozwiąże”. Rzeczywiście często tak się dzieje, jednak nie zawsze czas jest dobrym sprzymierzeńcem, bowiem wcześnie podjęte działania lecznicze, profi laktyczne związane z rozwijaniem świadomego rodzicielstwa, psychicznego przygotowania do nowych ról w życiu, zmiana stylu życia mogą znacząco wspomóc proces efektywnego realizowania swoich pragnień rodzicielskich. Rozmowa psychologiczna, przeprowadzenie wywiadu i diagnozy pozwalają na dokonanie oceny aktualnego stanu emocjonalnego, nasilenia przeżywanego stresu i metod radzenia sobie. Stres dnia codziennego, wielość życiowych zadań i celów mogą sprzyjać doświadczaniu stresu, który może utrudnić realizację pragnień, stąd też warto nauczyć się skutecznie radzić sobie ze stresem i poznać różnorodne techniki relaksacyjne. Szczególnie ważna w tym okresie może być psychoedukacja i poradnictwo psychologiczne. Do ważnych zadań w tym okresie możemy zaliczyć również:  Przeprowadzenie diagnozy psychologicznej – umożliwi poznanie, na ile czynniki psychologiczne mogą wpływać na występowanie, czy też utrzymywanie się problemów prokreacyjnych oraz na przebieg i wybór najkorzystniejszych metod leczenia. - Określenie motywów podejmowania leczenia niepłodności. - Rozpoznanie ewentualnych konfl iktów wewnętrznych dotyczących rodzicielstwa i oczekiwań. Poznanie relacji z własnymi rodzicami. - Rozwijanie i wzmacnianie pozytywnych i realistycznych oczekiwań wobec roli rodzica. - Poznanie specyfi cznych problemów – pozwoli zaproponować parze lub indywidualnie zgłaszającej się osobie odpowiednie metody pomocy.

Propozycje metod pomocy w okresie diagnozy i leczenia

Niepłodność może mieć wpływ na stan psychiczny pary, a od kondycji psychicznej i natężenia przeżywanych emocji i stresu może zależeć powodzenie medycznych procedur. W większości przypadków relacje między partnerami zostają zakłócone, co przejawia się pod postacią konfl iktów, które obniżają poczucie własnej wartości i zwiększają stres (Cwikel i wsp., 2004; Domar, 2004; Domar i wsp., 2000; Gourounti i wsp., 2011; Guttmann i Lazar, 2004; Kahyaoglu i wsp., 2014; Koszycki i wsp., 2012; Pacheco i Lourenço, 2011; Sheiner i wsp., 2003; Wischmann, 2010). Życie seksualne może stać się narzędziem realizacji potrzeby prokreacyjnej, a poczucie satysfakcji i zadowolenia z pożycia seksualnego może znacząco się obniżyć. Kolejne interwencje medyczne mogą zwiększyć poziom niepokoju, nasilić depresję i pogorszyć zdolności radzenia sobie ze stresem, dlatego też szczególnie istotna staje się pomoc w radzeniu sobie pary ze stresem, redukcja napięcia, pomoc w radzeniu sobie z emocjami, szczególnie lękiem, bezradnością i niepokojem oraz przeciwdziałanie depresji. Ponadto wskazane są w tym okresie: - Psychoedukacja połączona z udzieleniem informacji odnośnie metod i ścieżek leczenia, co ułatwi dokonanie wyboru, a dodatkowo korzystnie wpłynie na redukcję niepokoju czy też stresu wywołanego niepewnością i lękiem przed leczeniem. - Psychoedukacja połączona z modyfi kacją i promocją prozdrowotnego stylu życia, sprzyjającego świadomemu macierzyństwu. - Trening antystresowy i nabycie umiejętności skutecznego radzenia sobie ze stresem i trudnymi emocjami. - Uwzględnienie w działaniach pomocowych dynamiki reakcji pacjenta/pary na diagnozę i proponowane formy leczenia. - Psychoterapia indywidualna. - Psychoterapia pary (m.in. pomoc w rozwiązywaniu konfl iktów, odbudowywaniu poczucia bliskości i wzmacnianiu relacji). - Warto zwrócić również uwagę na wspieranie efektywnej komunikacji lekarz–pacjent, bowiem wiele osób zgłasza obecność wątpliwości, chęć zadania lekarzowi licznych pytań, lecz w gabinecie specjalistycznym często tych pytań nie zadają. - Poszukiwanie innych celów w życiu poprzez zwiększenie aktywności zawodowej, społecznej i edukacyjnej pomaga często odzyskać pewność siebie i poczucie bycia potrzebnym. Może przyczynić się do odzyskania poczucia własnej wartości i pomaga określić cele życiowe. Odzyskanie zainteresowania różnymi aspektami życia sprzyja doświadczaniu pozytywnych wzmocnień, uzyskiwaniu wsparcia społecznego, radzeniu sobie z emocjami i trudną psychologicznie sytuacją, a przez to również zwiększa szanse powodzenia podjętych działań leczniczych. Podczas gdy jedno z partnerów może intensywnie angażować się w proces leczenia i wierzyć w powodzenie terapii, drugie może spostrzegać niepłodność jako karę, odczuwać poczucie winy, doszukiwać się przyczyny w sobie lub partnerze albo z innych powodów pragnąć dziecka niż partner. Oczekiwania i powody, dla których para pragnie dziecka, mogą być omawiane podczas spotkań z psychologiem. Niektóre pary mogą też szukać pomocy w zakresie decyzji o nieleczeniu niepłodności i decyzji o adopcji lub życiu bez dzieci, nie decydując się na leczenie lub odraczając decyzję o wyborze metod leczenia. Propozycja leczenia wspomaganego medycznie niesie ze sobą wiele dylematów natury relacyjnej, emocjonalnej, religijnej i etycznej. Partnerzy często mają trudności w rozmowie ze sobą na ten temat. Wyrażenie wątpliwości, a nawet sama chęć rozmowy o rodzących się pytaniach może być traktowana przez partnera jako wyraz nieakceptowania leczenia, a nawet niechęć do bycia rodzicem. Szczególnie trudne emocjonalnie dla pary może być dawstwo komórek rozrodczych¹ oraz nasienia. Już sama decyzja o przystąpieniu do inseminacji lub procedury in vitro może stanowić źródło stresu i lęku (Berghuis i Stanton, 2002; Bhongade i wsp., 2015; Bielawska- -Batorowicz, 2006; Gourounti i wsp., 2011; Podolska i Bidzan, 2011; Verhaak i wsp., 2014), a kiedy któryś z partnerów nie może być dawcą nasienia lub komórki jajowej, to wówczas problemy emocjonalne mogą ulec znacznemu nasileniu (Wånggren i wsp., 2013). Pacjenci często zadają w gabinecie pytania: „czy dziecko będzie podobne do rodzica”, „czy zostanie zaakceptowane przez rodzinę generacyjną”, „czy mówić bliskim o metodzie poczęcia dziecka”, „a co, jeśli małżonkowie kiedyś rozstaną się, to kto ma prawo do opieki nad dzieckiem”, „jeśli biologicznym rodzicem jest tylko jeden z partnerów, czy dziecko będzie bardziej kochać rodzica biologicznego, z kim rozwinie się bliższa więź” oraz wiele podobnych pytań, które potęgować mogą niepokój, obawy i dodatkowo niekorzystnie wpływać na odporność psychofi zyczną. Oczekiwanie na wynik inseminacji lub procedury in vitro jest trudnym emocjonalnie okresem, dlatego też wsparcie psychologiczne, nauka relaksacji i redukcja napięcia oraz możliwość rozmowy ze specjalistą może znacząco wspomóc proces leczenia. Pary wielokrotnie mówią o utracie satysfakcji z życia seksualnego, kiedy rozpoczynają leczenie niepłodności. Nazywają to „seksem na żądanie” (ang. on demand), czemu sprzyja niejako „wpisanie” w harmonogram działań podczas leczenia zakazów i nakazów w tym względzie i nie służy to spontaniczności oraz czerpaniu przyjemności z seksu. Wskazane może być skorzystanie, jeżeli zaistnieje taka potrzeba, z edukacji psychoseksualnej i pomocy seksuologa (Bayar i wsp., 2014).

1 Ustawa o leczeniu niepłodności (Dz. U. z 2015 r., poz. 1087) oraz wydane do niej rozporządzenia określają m.in. warunki stosowania prokreacji wspomaganej medycznie, a także sposoby postępowania z komórkami rozrodczymi i zarodkami. Ponadto, ujawniają zasady działania środków prokreacji wspomaganej medycznie, a także banków komórek rozrodczych i zarodków (przyp. red.)

Niepowodzenie w leczeniu

Niepłodność, szczególnie nieuleczalna, może przypominać sytuację utraty kogoś bliskiego. Nieudane próby leczenia niepłodności – podobnie jak po poronieniu – mogą wywołać reakcję opłakiwania utraty nadziei na poczęcie dziecka, straty wyobrażonej. Każde kolejne podejście do inseminacji oraz procedury in vitro może potęgować stres, obawy, a jednocześnie być szansą na spełnienie pragnienia poczęcia dziecka. Wewnętrzne konfl ikty i stres mogą sprzyjać depresji i nasilaniu się lęku (Furman i wsp., 2010; Kahyaoglu i wsp., 2014; Koszycki i wsp., 2012; Nargund i wsp., 2015). Żałoba po nienarodzonym dziecku może być przeżywana wielokrotnie, ponieważ każdy kolejny zabieg sprzyja wzbudzeniu nadziei poczęcia i narodzenia potomstwa. Strata nienarodzonego dziecka, obumarcie płodu czy też poród martwego dziecka to sytuacje silnie obciążające psychicznie, odczuwane jako ekstremalnie siny stres, a nawet trauma. Dlatego też terapia traumy i żałoby oraz pomoc w radzeniu sobie ze stratą, a także otoczenie pary troską i wsparciem psychologicznym są szczególnie istotnymi zadaniami. Często strata dziecka we wczesnym okresie płodowym nawet w najbliższym otoczeniu pary, a szczególnie kobiety, może nie spotkać się z należytym zrozumieniem i wsparciem. Doświadczenie straty może być ujmowane w szerszym kontekście i traktowane jako utrata wiary we własne ciało i bycie płodną. Niepłodność jest doświadczeniem wielu strat, choć inaczej niż w przypadku żałoby, straty te nie zawsze są widoczne. Poczucie straty może odnosić się do poczucia własnej wartości, bezpieczeństwa, kontroli i wiary. Potoczne powiedzenie „czas leczy rany” nie zawsze znajduje swe potwierdzenie. Możemy obserwować znaczną dynamikę zmian reakcji pacjentów doświadczających niepłodności w zależności od etapu leczenia, ilości podjętych prób wspomaganego rozrodu i okresu trwania niepłodności. Emocjonalne doświadczanie niepłodności porównywane jest do jazdy kolejką górską (ang. ups and downs) ze względu na comiesięczną niepewność oraz dlatego, że złożone jest z serii kryzysów i chronicznego stresu, którego nasilenie się zmienia. Każdy kolejny miesiąc może przynosić niepokój związany z kolejnym testem ciążowym i kolejną interwencją, odradzaniem się nadziei na spełnienie marzeń, aż po powtarzające się rozczarowania, kiedy zamiast ciąży pojawia się menstruacja. Jest to trudne do zniesienia dla kobiety, lecz należy pamiętać, że niepłodność dotyczy pary, więc staje się to również trudne dla partnera, który może odbierać wahania nastroju partnerki i jej smutek jako wyraz niezadowolenia z męża, a nawet postrzegać siebie jako „sprawcę” cierpienia („najbardziej boję się, kiedy żona zamyka się w łazience z testem ciążowym i długo stamtąd nie wychodzi. Mogę sobie tylko wyobrazić, co tam się dzieje, że płacze, bo kiedy wychodzi ma czerwone oczy i się do mnie nie odzywa. Czuję się winny, jakbym ją zawiódł. Zaczynam unikać seksu w dni płodne żony, bo mam dosyć już jej płaczu. Tylko jak nie kochamy się w dni płodne, to nie uprawiamy seksu wcale”). Niepłodność zatem reprezentuje wiele strat. Smutek jest naturalną reakcją w obliczu straty, lecz wiele par doświadczających straty nie ma możliwości do pełnego wyrażenia żalu i przejścia procesu żałoby. Żałobie często towarzyszy smutek, zwiększa się ryzyko depresji, poczucie winy, poczucie bezwartościowości i obniżenie poczucia własnej wartości. Około 30–40% par po leczeniu z wykorzystaniem zapłodnienia in vitro pozostanie bezdzietna (Volgsten i wsp., 2010). Parom po upływie trzech lat od nieudanych procedur in vitro w Szwecji towarzyszy utrata przyszłych celów życiowych, poczucie pustki i smutek, co może wskazywać na nierozwiązany proces żałoby (Volgsten i wsp., 2010). Nieudany zabieg lub zabiegi były doświadczane przez kobiety w kategoriach żalu, poczucia winy i utraty poczucia kontroli, podczas gdy mężczyźni częściej brali na siebie rolę wspierającą. Po wielokrotnych stratach ciąży i nieudanych zabiegach kobiety mogą być szczególnie narażone na przewlekły smutek i depresję (Gourounti i wsp., 2011; Koszycki i wsp., 2012; Volgsten i wsp., 2010). Do metod pomocy szczególnie zalecanych w tym okresie należą: - Grupa wsparcia. - Interwencja kryzysowa. - Psychoterapia pary w sytuacji kryzysu. - Psychoterapia traumy i żałoby. Dla wielu par ważne jest pytanie, kiedy nieuniknione staje się zaprzestanie medycznych interwencji. Pomoc w zrozumieniu tego problemu i podjęcie ewentualnej decyzji o zaprzestaniu może być również podjęte podczas terapii, zwłaszcza gdy jeden z partnerów jest gotowy przerwać dalsze leczenie, a drugi nie. - Wsparcie i pomoc w podejmowaniu dalszych decyzji odnośnie kontynuacji leczenia (czy i jak długo) lub zaprzestania dalszych starań. - Jeżeli para podejmie decyzję o bezdzietności, wówczas szczególnie ważne jest wsparcie i rozbudzenie motywacji do poszukiwania i budowania celów na przyszłość oraz aktywizacji w często zaniedbywanych – w wyniku długotrwałego leczenia – obszarach życia. - Konsultacje psychologiczne dotyczące adopcji.

Pozytywny skutek działań leczniczych

Nadzieja na narodziny dziecka po długotrwałym okresie starań sprzyjać może wzbudzeniu obaw o zdrowie dziecka w łonie matki, może pojawić się niepokój związany z donoszeniem ciąży, szczególnie kiedy wcześniej para doświadczyła straty nienarodzonego dziecka i wreszcie obaw o zdrowie dziecka po porodzie. W tym okresie istotna może być: - Pomoc psychologiczna w przygotowaniu się do zmieniającej się sytuacji życiowej. - Budowanie i wzmacnianie więzi z poczętym dzieckiem. Pomoc w radzeniu sobie ze stresem, lękiem i obawami przed utratą ciąży. Pomoc w budowaniu więzi emocjonalnych z dzieckiem, redukcja lęku i obaw oraz przygotowanie do porodu. - Profi laktyka depresji poporodowej. - Radzenie sobie z emocjami.

Pomoc psychologiczna po narodzinach dziecka

Zdarza się, że pary starające się o dziecko metodami wspomaganego rozrodu, z różnych powodów, nie tylko wynikających z religijnego kontekstu, utrzymują w tajemnicy nawet przed najbliższą rodziną ten fakt. Możliwość rozmowy na ważne dla pary tematy i dylematy dotyczące m.in.: informowania otoczenia i samego dziecka o metodzie poczęcia nabiera w okresie ciąży i po narodzeniu dziecka szczególnego znaczenia. Ponadto, pomoc w budowaniu pozytywnych relacji z dzieckiem (szczególnie, kiedy zastosowano metody leczenia zmieniające więź genetyczną rodziców i potomstwa oraz przeciwdziałanie nadopiekuńczości wobec potomka poczętego z zastosowaniem metod wspomaganego rozrodu) jest niezwykle istotna. Należy również otoczyć pomocą psychologiczną kobiety w okresie ciąży, a także uwzględnić opiekę rodzicielską nad dzieckiem urodzonym z zastosowaniem metod wspomaganego rozrodu. Szczególnie znaczącym, chociaż rzadko badanym aspektem przystosowania do macierzyństwa osób wcześniej niepłodnych, jest podatność na depresję. Znaczącym czynnikiem ryzyka jest wcześniej doświadczana depresja, a jak wskazują wcześniej przytaczane badania niepłodność znacząco podnosi ryzyko depresji. Specjaliści mogą łatwo przegapić symptomy depresji, zwłaszcza w przypadku niepłodnych wcześniej kobiet, albowiem w społecznym odbiorze niepłodne wcześniej matki „powinny” być szczególnie szczęśliwe z powodu zajścia w ciążę i kiedy osiągnęły w końcu to, czego tak bardzo pragnęły. Kobiety mogą „cenzurować” własne uczucia w odpowiedzi na społeczne oczekiwanie, zaprzeczając i minimalizując doświadczane symptomy depresji (Kossakowska- -Petrycka i Chanduszko -Salska, 2009; Olshansky i Sereika, 2005). Warto wspomnieć o tym, że depresja poporodowa może również dotyczyć mężczyzn (James i wsp., 2010).

Podsumowanie

Zgodnie z wytycznymi Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, ang. World Health Organization) pacjentom doświadczającym niepowodzeń w prokreacji należy zapewnić pomoc psychologiczną w łagodzeniu skutków niepłodności oraz wsparcie przed rozpoczęciem procedur wspomaganego rozrodu. Otoczenie opieką psychologiczną powinno być kompleksowe i długoterminowe. Psychoedukacja rekomendowana jest przez Europejskie Towarzystwo Rozrodu Człowieka i Embriologii (ESHRE, ang. European Society of Human Reproduction and Embryology) (Gameiro i wsp., 2015; Peterson i wsp., 2012; van den Broeck i wsp., 2010). Aktywny udział psychologa w pracy zespołu leczącego niepłodną parę może okazać się bardzo pomocny na wszystkich etapach leczenia (Cousineau i Domar, 2007; Kainz, 2001; Podolska i Bidzan, 2011). Doradztwo i pomoc psychologiczna niepłodnym parom pomaga w radzeniu sobie pacjentom z problemami emocjonalnymi, ułatwia odnalezienie, niezależnie od efektów leczenia, obszarów satysfakcji i zadowolenia w życiu i budowaniu odporności psychicznej (van den Broeck i wsp., 2010). Wielu pacjentów przystępujących do zapłodnienia pozaustrojowego zgłasza potrzebę pomocy psychologicznej i jednocześnie wskazuje na jej niewystarczający zakres w trakcie leczenia (Bielawska- -Batorowicz, 2006; Chanduszko -Salska i Kossakowska- -Petrycka, 2008; Volgsten i wsp., 2010). Przytoczone wybrane badania dotyczące psychologicznych aspektów funkcjonowania pary leczącej się z powodu niepłodności oraz wyniki badań ukazujące korzystny wpływ różnorodnych metod pomocy psychologicznej wskazują na znaczenie i zasadność jej uwzględnienia w procesie leczenia niepłodności. Zaprezentowane wyniki badań wyraźnie podkreślają niebagatelne znaczenie procesów psychologicznych dla przebiegu i efektywności procesu leczenia.

Piśmiennictwo

Bayar U., Basaran M., Atasoy N., Kokturk F., Arikan I.I., Barut A. i wsp.: Sexual dysfunction in infertile couples: evaluation and treatment of infertility. J Pak Med Assoc. 2014, 64 (2), 138–145. PMID: 24640800.

Berg B.J., Wilson J.F.: Psychological functioning across stages of treatment for infertility. J Behav Med. 1991, 14, 11–26. PMID:2038042. Berga S.L., Loucks T.L.: Use of Cognitive Behavior Th erapy for Functional Hypothalamic Amenorrhea, Women’s Health Dis.: Gynecol Endoc Reprod Iss. 2006, 1092, 114–129. PMID:17308138.

Berghuis J.P., Stanton A.: Adjustment to a Dyadic Stressor: A Longitudinal Study of Doping and Depressive Symptoms in Infertile Couples Over an Insemination Attempt. J Konsult Clinic Psych. 2002, 2, 433–438. doi: http:// dx.doi.org/10.1037/0022 -006X.70.2.433. PMID: 11952202.

Bhongade M.B., Prasad S., Jiloha R.C., Ray P.C., Mohapatra S., Koner B.C.: Eff ect of psychological stress on fertility hormones and seminal quality in male partners of infertile couples. Andrologia. 2015, 47 (3), 336–342. doi: 10.1111/and.12268. PMID: 24673246.

Bidzan M.: Psychologiczne aspekty niepłodności. Ofi cyna Wydawnicza Impuls, Kraków 2006. Bielawska -Batorowicz E.: Psychologiczne aspekty prokreacji. Wydawnictwo Naukowe „Śląsk”, Katowice 2006. Boivin J.: Who is likely to need counseling? W: Guidelines for Counselling in Infertility. Red. J. Boivin i H. Kentenich. Published in association with ESHRE by Oxford University Press, Oxford 2002.

Boivin J., Th omas L., Wells C., Taylor S., Gregory L.: Does treatment stress reduce sperm quality? Abstracts of the 19th Annual Meeting of the European Society of Human Reproduction and Embryology, Madrid, Spain 2003, 84. van den Broeck U., Emery M., Wischmann T., Th orn P.: Counselling in infertility: individual, couple and group interventions. Educ Couns. 2010, 81 (3), 422–428. doi:10.1016/j.pec.2010.10.009. PMID: 21075589.

van den Broeck U., Holvoet L., Enzlin P., Bakelants E., Demyttenaere K., D’Hooghe T.: Reasons for dropout in infertility treatment. Gynecol Obstet Invest. 2009, 68(1), 58–64. doi: 10.1159/000214839. PMID: 19401627.

Campagne D.M.: Should fertilization treatment start with reducing stress? Hum Reprod. 2006, 21 (7), 1651–1168. doi: 10.1093/humrep/del078. PMID: 16543257

Caplan G., Mason E.A., Kaplan D.M.: Four studies of crisis in parents of prematures. Community Ment Health J. 2000, 36, 25–45. PMID: 10708048.

Chan C.H., Ng E.H., Chan C.L., Ho, Chan T.H.: Eff ectiveness of psychosocial group intervention for reducing anxiety in women undergoing in vitro fertilization: a randomized controlled study. Fertil Sertil. 2006, 85 (2), 339–346. doi:10.1016/j.fertnstert.2005.07.1310. PMID: 16595209.

Chanduszko -Salska J., Kossakowska -Petrycka K.: Pomoc psychologiczna jako czynnik wspomagający leczenie niepłodności. W: Problemy psychosomatyki okresu dorastania i dorosłości. Red. L. Szewczyk, A. Kulik. Proquart, Lublin 2008, 139–154.



v Cousineau T.M., Domar A.D.: Psychological impact of infertility. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2007, 21 (2), 293–308. doi:10.1016/j.bpobgyn. 2006.12.003. PMID: 17241818.

Csemiczky G., Landgren B.M., Collins A.: Th e infl uence of stress and state anxiety on the outcome of IVF -treatment: psychological and endocrinological assessment of Swedish women entering IVF -treatment. Acta Obstet Gynecol Scand. 2000, 79 (2), 113–118. doi: 10.1034/j.1600 -0412.2000.079002113.x. PMID: 10696958.

Cwikel J., Gidron Y., Sheiner E.: Psychological interactions with infertility among women, Eur J Obstet Gyneacol Reprod Biol. 2004, 117 (2), 126–130. doi:10.1016/j.ejogrb.2004.05.004. PMID: 15541845.

Depa -Martynów M., Walczyk -Matyja K., Szyfter J., Przewoźna J., Pawelczyk L., Jedrzejczak P. i wsp.: Jakość życia a stan nasienia u mężczyzn. Ginekol Pol. 2008, 79, 115–119. PMID: 18510090.

Domar A.D.: Impact of psychological factors on dropout rates in insured infertility patients, Fertil Sretil. 2004, 81 (2), 271–273. doi:10.1016/j.fertnstert. 2003.08.013. PMID: 14967355.

Domar A.D., Clapp D., Slawsby E.A.: Impact of group psychological interventions on pregnancy rates in infertile women, Fertil Sertil. 2000, 73 (4), 805–811. doi:10.1016/S0015 -0282(99)00493 -8. PMID: 10731544.

Fisher J.R., Hammarberg K.: Psychological and social aspects of infertility in men: An overview of the evidence and implications for psychologically informed clinical care a Lifestyle factors in people seeking infertility treatment – A review of the evidence and implications for psychologically informed clinical care and future research. Asian J Androl. 2012, 14, 121– 129. doi:10.1038/aja.2011.72. PMID: 22179515.

Furman I., Parra L., Fuentes A., Devoto L.: Men’s participation in psychological counseling services off ered during in vitro fertilization treatments. Fertil Steril. 2010, 94 (4), 1460–1464. doi: 10.1016/j.fertnstert.2009.06.043. PMID: 20116789.

Galhardo A., Cunha M., Pinto -Gouveia J.: Mindfulness -Based Program for Infertility: effi cacy study. Fertil Steril. 2013, 100 (4), 1059–1067. doi: 10.1016/j.fertnstert.2013.05.036. PMID: 20116789.

Gameiro S., Boivin J., Dancet E., de Klerk C., Emery M., Lewis -Jones C. i wsp.: ESHRE guideline: routine psychosocial care in infertility and medically assisted reproduction -a guide for fertility staff . Hum Reprod. 2015, 30 (11), 2476–2485. doi: 10.1093/humrep/dev177. PMID: 26345684.

Garcia R.M., Sala M., Lafuente R. i wsp.: Role of the relaxation therapies in IVF treatments, Abstracts of the 19th Annual Meeting of the European Society of Human Reproduction and Embryology, Madrid, Spain 2003, 206. Gourounti K., Anagnostopoulos F., Vaslamatzis G.: Th e relation of psychological stress to pregnancy outcome among women undergoing in -vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection. Women Health. 2011, 51 (4), 321–339. doi: 10.1080/03630242.2011.574791. PMID: 2170733.

Guttmann J., Lazar A.: Criteria for marital satisfaction: does having a child make a diff erence? J Rep Infant Psych. 2004, 22, 147–155. doi:10.1080/0 2646830410001723733. Hammarberg K., Baker H.W., Fisher J.R.: Men’s experiences of infertility and infertility treatment 5 years after diagnosis of male factor infertility: a retrospective cohort study. Hum Reprod. 2010, 25 (11), 2815–2820. doi: 10.1093/humrep/deq259. PMID: 20858699.

Hart V.A.: Infertility and the role of psychotherapy. Issues Ment Health Nurs. 2002, 23, 31 -41. doi:10.1080/01612840252825464. PMID: 11887609. Iammarrone E., Balet R., Lower A., Gillott C., Grudzinskas J.G.: Male Infertility. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2003, 17, 211–229. doi:10.1016/S1521- -6934(02)00147 -5. PMID: 12758096.

James F., Paulson J.F., Sharnail D., Bazemore M.S.: Prenatal and Postpartum Depression in Fathers and Its Association With Maternal Depression A Meta- -analysis. JAMA, 2010, 303 (19), 1961–1969. doi: 10.1001/jama.2010.605. PMID: 20483973.

Kahyaoglu Sut H., Balkanli Kaplan P.: Quality of life in women with infertility via the FertiQoL and the Hospital Anxiety and Depression Scales. Nurs Health Sci. 2014, 28. doi: 10.1111/nhs.12167. PMID: 25263133. Kainz K.: Th e role of the psychologist in the evaluation and treatment of infertility, Womens Health Issues, 2001, 11 (6), 481–485. doi:10.1016/ S1049 -3867(01)00129 -3. PMID: 11704468.

Kossakowska -Petrycka K., Chanduszko -Salska J.: Poziom stresu i radzenie sobie ze stresem w ciąży wysokiego ryzyka a występowanie depresji poporodowej. W: Człowiek chory. Aspekty Biposychospołeczne. Red. K. Janowski, A. Cudo. Lublin 2009, 11–21. Koszycki D., Bisserbe J.C., Blier P., Bradwejn J., Markowitz J.: Interpersonal psychotherapy versus brief supportive therapy for depressed infertile women: fi rst pilot randomized controlled trial Arch Womens Ment Health. 2012, 15, 193–201. doi: 10.1007/s00737 -012 -0277. PMID: 22526405.

Kupka M.S., Dorn C., Richter O., Schmutzler A., van der Ven H., Kulczycki A.: Stress relief after infertility treatment—Spontaneous conception, adoption, and psychological counseling. Eur J Obstet Gynecol Rerod Biol. 2003, 110 (2), 190–199. doi:10.1016/S0301 -2115(03)00280 -X. PMID: 12969582.

Lemmens G.M., Vervaeke M., Enzlin P., Bakelants E., Vanderschueren D., D’Hooghe T. i wsp.: Coping with infertility: a body -mind group intervention programme for infertile couples. Hum Reprod. 2004, 19 (8), 1917–1923. doi: 10.1093/humrep/deh323. PMID: 15155608.

Leviatas E., Parmet A., Lunenfeld E., Bentov Y., Burstein E., Friger M. i wsp.: Th e impact of hypnosis during embryo transfer on the outcome of in vitro fertilization -embryo transfer: a case -control study. Fertil Steril. 2006, 85 (5), 1404–1408. doi:10.1016/j.fertnstert.2005.10.035. PMID: 16566936. Łepecka -Klusek C., Bokiniec M.: Samoocena mężczyzn z bezdzietnych par małżeńskich po uzyskaniu informacji o wartości nasienia. Ginekol Pol. 1994, 65, 24–28. PMID: 8070700.

Martins M.V., Costa P., Peterson B.D., Costa M.E., Schmidt L.: Marital stability and repartnering: infertility -related stress trajectories of unsuccessful fertility treatment. Fertil Steril, 2014, 102 (6), 1716–1722. doi: 10.1016/j. fertnstert.2014.09.007. PMID: 25439808.

Mindes E., Ingram J.K.M., Kliewer W., James C.A.: Longitudinal Analyses of the Relationship Between Unsupportive Social Interactions and Psychological Adjustment Among Women with Fertility Problems. Soc Scien Med. 2003, 10, 2165–2180. doi:10.1016/S0277 -9536(02)00221 -6. PMID: 12697205.

Mosalanejad L., Khodabakshi Koolee A.: Looking at infertility treatment through the lens of the meaning of life: the eff ect of group logotherapy on psychological distress in infertile women. Int J Fertil Steril. 2012, 6 (4), 224–231. PMID: 24520444.

Nargund V.H.: Eff ects of psychological stress on male fertility. Nat Rev Urol, 2015, 12 (7), 373–382. doi: 10.1038/nrurol.2015.112. PMID: 26057063. Olshansky E., Sereika S.: Th e transition from pregnancy to postpartum in previously infertile women: a focus on depression. Arch Psych Nurs. 2005, 19(6), 273–280. doi:10.1016/j.apnu.2005.08.003. PMID: 16308127.

Pacheco P.A., Lourenço M.F.: Psychological and cross -cultural aspects of infertility and human sexuality. Adv Psychosom Med. 2011, 31, 164–183. doi: 10.1159/000328922. PMID: 22005211.

Pasha H., Faramarzi M., Esmailzadeh S. Kheirkhah F., Salmalian H.: Comparison of pharmacological and nonpharmacological treatment strategies in promotion of infertility self -effi cacy scale in infertile women: A randomized controlled trial., Iran J Reprod Med. 2013,11, 495–502. PMID: 24639784.

Peterson B,. Boivin J., Norré J., Smith C., Th orn P., Wischmann T.: An introduction to infertility counseling: a guide for mental health and medical professionals. J Assist Reprod Genet. 2012, 29 (3), 243–248. doi: 10.1007/ s10815 -011 -9701 -y. PMID: 22290604.

Podolska M.: Niepłodność i jej następstwa psychologiczne. Stan badań i perspektywy. Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu Szczecińskiego, Szczecin 2007. Podolska M., Bidzan M.: Infertility as a psychological problem. Ginekol Pol. 2011, 82, 44–49. PMID: 21469521.

Rajkhawa M., McConnell A.: Reason for discontinuation of IVF treatment: a questionnaire study, Hum Reprod. 2006, 21 (2), 358–363. doi: 10.1093/ humrep/dei355. PMID: 16269448.

Ramezandeh F., Aghssa M.M., Abedinia N., Zayeri F., Khanafshar N., Shariat M.: A survey of relationship between anxiety, depression and duration of infertility. BMC Womens Health. 2004, 4 (1), 9. doi:10.1186/1472 -6874 -4 -9. PMID: 15530170.

Rooney K.L., Domar A.D.: Th e impact of stress on fertility treatment. Curr Opin Obstet Gynecol. 2016, 22. PMID: 26907091.

Schmidt L., Holstein B.E., Christensen U., Boivin J.: Communication and coping as predictors of fertility problem stress: cohort study of 816 participants who did not achieve a delivery after 12 month of fertility treatment. Hum Reprod. 2005, 20 (11), 3248–3256. doi: 10.1093/humrep/dei193. PMID: 16006458. Sheiner E., Sheiner E.K., Potashnik G.: Th e relationship between occupational psychological stress and female fertility. Occup. Med. 2003, 265–269. doi: 10.1093/occmed/kqg069. PMID: 12815124.

Stanton A., Lobel M., Sears S.: Psychosocial Aspects of Selected Issues in Women’s Reproductive Health: Current Status and Future Directions. J Consult Clin Psychol. 2002, 70, 751–770. doi. http://dx.doi. org/10.1037/0022 -006X.70.3.751. PMID: 12090381.

Verhaak C.M., Lintsen A.M.E., Evers A.W.M., Braat D.D.M.: Who is at risk of emotional problems and how do you know? Screening of women going for IVF treatment. Hum Reprod. 2014, 25, 1234–1240. doi: 10.1093/humrep/ deq054. PMID: 20228392.

Volgsten H., Skoog Svanberg A., Olsson P.: Unresolved grief in women and men in Sweden three years after undergoing unsuccessful in vitro fertilization treatment Acta Obstet Gynecol Scand. 2010, 89 (10), 1290–1297. doi: 10.3109/00016349.2010.512063. PMID: 20846062.

Wånggren K; Alden J; Bergh T., Skoog Svanberg A.: Human Reproduction Attitudes towards embryo donation among infertile couples with frozen embryos. Hum Reprod. 2013, 28 (9), 2432–2439. doi: 10.1093/humrep/ det252. PMID: 23756704.

Wischmann T.: Sexual disorders in infertile couples. J Sex Med. 2010, 7, 1868–1876. doi: 10.1111/j.1743 -6109.2010.01717.x. PMID: 23562955.