RECEPTOR ANDROGENOWY I ZESPOŁY
NIEWRAŻLIWOŚCI NA ANDROGENY
Michał Rabijewski
Zakład Zdrowia Prokreacyjnego Centrum Medycznego Kształcenia
Podyplomowego, Warszawa
e-mail: mirab@cmkp.edu.pl
Receptor androgenowy (AR, ang. androgen receptor)
odgrywa istotną rolę w różnicowaniu płciowym oraz
rozwoju i funkcjonowaniu męskich organów płciowych. AR jest bardzo zróżnicowany a jego nieprawidłowości mają istotne konsekwencje. Zespół niewrażliwości na androgeny (AIS, ang. androgen insensitivity
syndrome) jest chorobą genetyczną, w której występowanie kariotypu męskiego i gonad współistnieje z feminizacją zewnętrznych narządów płciowych. AIS jest
wynikiem mutacji w genie kodującym AR zlokalizowanym na długim ramieniu chromosomu X (Xq11-q12)
i związany jest z prawidłowym chromosomem Y oraz
nieprawidłowościami chromosomu X. AIS dzielimy na:
całkowitą niewrażliwość na androgeny (CAIS, ang. complete androgen insensitivity syndrome) z zewnętrznymi
narządami płciowymi kobiecymi i brakiem żeńskich
wewnętrznych narządów płciowych, częściową niewrażliwość na androgeny różnego stopnia (PAIS, ang. partial
androgen insensitivity syndrome) z zewnętrznymi narządami o spektrum od kobiecych do męskich oraz łagodną
niewrażliwość na androgeny (MAIS, ang. mild androgen
insensitivity syndrome) z upośledzoną spermatogenezą
i/lub obniżoną androgenizacją. MAIS jest najczęstszą
przyczyną łagodnego hipogonadyzmu przy podwyższonych stężeniach testosteronu (T, ang. testosterone).
U niektórych mężczyzn obserwuje się polimorfizm genu
AR powodujący łagodne ale istotne zmniejszenie działania T z objawami hipogonadyzmu i prawidłowymi
stężeniami T. Wykazano negatywny wpływ polimorfizmu genu AR na gęstość mineralną kości, lipidy oraz
nastrój oraz pozytywny wpływ na objętość gruczołu
krokowego. Należy uwzględniać możliwość polimorfizmu genu AR w diagnostyce pacjentów z objawami
niedoboru T ale prawidłowymi stężeniami T oraz jego wpływ na ryzyko efektów ubocznych terapii zastępczej
testosteronem.
MIKROFLORA JELITOWA I CHOROBY JELIT
A RAK I ROZROST GRUCZOŁU KROKOWEGO
Weronika Ratajczak1,2, Olimpia Sipak3, Maria Laszczyńska
1Zakład Farmakologii Ogólnej i Farmakoekonomiki, 2Zakład
Histologii i Biologii Rozwoju, 3Zakład Położnictwa i Patologii Ciąży,
Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie
e-mail: veronica.ratajczak@gmail.com
Łagodny rozrost gruczołu krokowego (BPH, ang. benign
prostatic hyperplasia) jest jednym z najczęściej diagnozowanych schorzeń urologicznych u mężczyzn po 50 r.ż.
BPH jest charakteryzowany poprzez rozrost komórek
zrębu prostaty, co prowadzi do przeszkody podpęcherzowej (BOO, ang. prostatic bladder obstruction) i objawów
ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS, ang. lower
urinary tract symptoms), co razem wpływa na obniżenie
wskaźnika jakości życia (QoL, ang. quality of life). Rozwój
BPH bardzo często jest związany z istnieniem chorób
współtowarzyszących takich jak cukrzyca, choroby
układu sercowo-naczyniowego, a nawet choroby neurologiczne (Cho i wsp.: Curr Bladder Dysfunct Rep. 2020,
15, 60–65). Wiele badań wskazuje również na związek
zespołu metabolicznego (MetS, ang. metabolic syndrome)
z ryzykiem wystąpienia LUTS i BPH (Zhao i wsp.: Urol
J. 2016, 13, 2717–2726). Czynnikiem, który również
wpływa na zapoczątkowanie zmian patologicznych w prostacie, czego konsekwencją będzie jej łagodny rozrost,
jest przewlekły stan zapalny wynikający m.in z zaburzeń o podłożu metabolicznym (Gacci i wsp.: BMC Urol.
2017, 17:22). Ponadto, dodatkowym czynnikiem, który
wpływa na wystąpienie stanu zapalnego w organizmie,
są zaburzenia mikroflory jelitowej.
Mikroflora jelitowa jest jednym z elementów bakteryjnego ekosystemu w organizmach ssaków. Mikroorganizmy, które zasiedlają jelito, są jednym z kluczowych
elementów biorących udział w modulowaniu odpowiedzi
immunologicznej już od momentu narodzin. Obecnie
przeprowadza się coraz więcej badań dotyczących wpływu
metabolitów bakteryjnych, w tym krótkołańcuchowych
kwasów tłuszczowych (SCFA, ang. short-chain fatty acids),
na homeostazę, nie tylko w mikrośrodowisku jelita, ale
również komórek i tkanek innych narządów. SCFA są
grupą związków zbudowanych z sześciu atomów węgla
(C1-C6), a kwasami, które stanowią większość są: kwas
masłowy (C4), kwas propionowy (C3) i kwas octowy (C2)
(Tramontano i wsp.: Nat Microbiol. 2018, 3, 514–522).
Jak dotąd zaburzenia mikroflory jelitowej i jej wpływu
na stan zapalny oraz choroby prostaty nie zostały jeszcze
dokładnie przeanalizowane. Nie badano także wpływu
krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych na rozwój
łagodnego rozrostu gruczołu korkowego. W dostępnym
piśmiennictwie można znaleźć tylko nieliczne publikacje
związane z wpływem mikroflory jelitowej na prostatę.
Dotyczą one głównie, oddziaływania bakterii jelitowych
na syntezę metabolitów oraz androgenów, które mogą
przyczyniać się do rozwoju raka prostaty u ludzi (Liss
i wsp.: Eur Urol. 2018, 74, 575–582). Z kolei w badaniu
prowadzonym na myszach, wykazano, że patogenne
bakterie jelitowe mogą promować rozwój raka prostaty poprzez aktywację komórek immunologicznych
(Poutahidis i wsp.: PLoS One. 2013; 8, e73933). Istnieją
również doniesienia mówiące o wpływie stanu zapalnego jelita grubego (IBD, ang. inflammatory bowel disease)
na ryzyko wystąpienia raka prostaty (Burns i wsp.: Eur
Urol. 2019, 75, 846–852). Jak dotąd, różnice w składzie mikroflory jelitowej, potwierdzono tylko w badaniu
pilotażowym, gdzie porównano skład mikroflory jelitowej u pacjentów z rakiem prostaty i łagodnym rozrostem tego gruczołu. (Golombos i wsp.: Urology. 2018,
111, 122–128). Wyniki badań Liss i wsp.inflammation
wskazują, że u mężczyzn ze zdiagnozowanym rakiem
prostaty (PCa, ang. prostate cancer) przeważały bakterie
z rodzaju Bacteroides i Streptococcus spp. Jednak dokładny
mechanizm, w jaki mikroflora jelitowa oddziałuje na
gruczoł krokowy nie został jeszcze w pełni poznany.
Bardzo prawdopodobne wydaje się jednak, ze zaburzona
mikroflora jelitowa nie oddziałuje na gruczoł krokowy
w sposób bezpośredni, ale wpływa na wytworzenie ogólnoustrojowego przewlekłego stanu zapalnego. Komórki
i czynniki zapalne, m.in cytokiny, ze środowiska jelit
wraz z krążeniem mogą przedostawać się do gruczołu
i tam wywoływać „lokalny” stan zapalny oraz pobudzać
czynniki wzrostu zrębu prostaty, co w konsekwencji może
prowadzić do rozwoju chorób prostaty.
W badaniach własnych porównano profil SCFA
pomiędzy zdrowymi pacjentami (grupa kontrolna),
a pacjentami ze zdiagnozowanym BPH (grupa badana)
z dodatkowym uwzględnieniem MetS, jako czynnika
predysponującego do rozwoju łagodnego rozrostu
prostaty. Przeprowadzone badania, są pierwszymi,
które wykazują zmiany w badanych stężeniach SCFA
pomiędzy pacjentami w badanych grupach. Jednak, aby
stwierdzić, czy istnieje „oś mikroflora jelitowa – prostata” oraz czy mikroflora jelitowa oraz jej metabolity
przyczyniają się do rozwoju BPH, potrzebne są jeszcze
dalsze badania.
Badania finansowane przez Pomorski Uniwersytet Medyczny
w Szczecinie (nr badań: WNoZ-322-03/S/16/2020).
ANALIZA NGS (SEKWENCJONOWANIE NOWEJ
GENERACJI) W DIAGNOSTYCE NIEPŁODNOŚCI
MĘSKIEJ
Marzena Skrzypczak-Zielińska, Monika Frączek
Instytut Genetyki Człowieka Polskiej Akademii Nauk, Poznań
e-mail: mskrzypczakzielinska@gmail.com; framon@man.poznan.pl
Analizy genetyczne odgrywają istotną rolę w ustalaniu przyczyn niepowodzeń rozrodu par. Uważa się, że za co najmniej 10–15% przypadków niepłodności męskiej odpowiadają czynniki genetyczne
(Ambulkar i wsp.: J. Clin. Diagn. Res. 2014, 8, 88–91).
Standardem stała się analiza kariotypu. Aberracje
chromosomowe występują u 7% niepłodnych mężczyzn, czyli 30 razy częściej niż w populacji ogólnej.
Inną przyczyną niepłodności męskiej są mikrodelecje chromosomu Y lub aberracje i mutacje genów
odpowiedzialnych za rozwój męskich cech płciowych,
np. zlokalizowane w ramieniu krótkim chromosomu
Y w regionie Yp11.2. Natomiast pacjentom z obustronnym lub jednostronnym brakiem lub niedrożnością nasieniowodów należy zlecić badania w kierunku obecności mutacji genu CFTR (ang. cystic fibrosis
transmembrane conductance regulator) kodującego białko
kanału chlorkowego błony komórkowej (Łukaszuk
i wsp.: Gin Perinat Prakt. 2018, 3, 112–140; Kaminski
i wsp. Int J Mol Sci. 2020, 21, 5274). Na tym jednak
nie kończą się możliwości genetyki.
Nowoczesne technologie otwierają kolejne obszary
badań w diagnostyce niepłodności. Taką technologią jest
sekwencjonowanie następnej generacji (NGS, ang. next
generation sequencing), którą wykorzystuje się np. w genetycznej diagnostyce preimplantacyjnej (PDG, ang. genetic
preimplantation diagnostics) w ramach procedury in vitro
w celu ograniczenia ryzyka występowania poważnych
wad chromosomowych u zarodka jeszcze zanim kobieta
zajdzie w ciążę oraz w przypadku detekcji chorób jednogenowych i zaburzeń związanych z występowaniem translokacji u potomstwa. Przeprowadzenie analizy NGS jest
szczególnie wskazane w przypadku osób z pozytywnym
wywiadem genetycznym, par, które doświadczyły nawracających poronień lub u których potomstwa stwierdzono
zaburzenia genetyczne, a także kobiet decydujących się
na ciążę po 35 r.ż. (Łukaszuk i wsp.: Gin Perinat Prakt.
2018, 3, 112–140). Dzięki diagnostyce PGD znacznie
wzrasta odsetek implantacji zarodków i narodzin zdrowych dzieci.
Warto zwrócić uwagę na jeszcze inny istotny aspekt
zastosowania NGS w diagnostyce niepłodności, mianowicie związany z charakterystyką mikrobiomu układu
rozrodczego. Biorąc pod uwagę fakt, że w organizmie
człowieka jest więcej drobnoustrojów niż ludzkich
komórek, mikrobiom (określany jako „drugi ludzki
genom”) ma ogromny potencjał, aby wpływać na fizjologię człowieka, zarówno w kontekście utrzymania
stanu zdrowia, jak i wywoływania chorób (Tsonis i wsp.:
Ann Transl Med. 2020, 8, 1707). Do tej pory zastosowanie NGS pomogło w wyjaśnieniu funkcjonalnych, ilościowych i mechanistycznych aspektów złożonych interakcji mikroorganizm-gospodarz, które leżą u podstaw
fizjologii i patofizjologii człowieka, szczególnie w odniesieniu do mikrobiomu jelitowego. Tymczasem mikrobiom nasienia jest obszarem o rosnącym zainteresowaniu naukowym. Pojawiające się badania zaczynają
wskazywać, że mikrobiom nasienia ma ważne konsekwencje dla zdrowia reprodukcyjnego mężczyzn,
zdrowia par i nawet zdrowia potomstwa dzięki przenoszeniu mikroorganizmów na partnera i potomstwo
(Baud i wsp.: Front Microbiol. 2019, 10, 234; Chen i wsp.:
Exp Ther Med. 2018, 15, 2884–2890;). Wskazanie konkretnych gatunków bakterii mających wpływ na funkcje
plemników i płodność mężczyzn mogą ułatwić opracowanie nowych terapii (np. probiotyków). Obecnie jednak
dowody dotyczące wpływu mikrobiomu nasienia na
płodność są niejednoznaczne i potrzebne są dalsze
badania w tym obszarze (Farahanii i wsp.: Andrology.
2021, 9, 115–144). Nie mniej jednak należy spodziewać
się, że analizy NGS stanowią przyszłość szeroko pojętej
diagnostyki molekularno-genetycznej także w badaniach niepłodności.
REKOMENDACJE EAA
DOTYCZĄCE POSTĘPOWANIA
W ZESPOLE KLINEFELTERA
Jolanta Słowikowska-Hilczer
Zakład Endokrynologii Płodności, Katedra Andrologii i Endokrynologii
Płodności, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
e-mail: jolanta.slowikowska-hilczer@umed.lodz.pl
Zespół Klinefeltera jest najpowszechniejszą (0,1–0,2%
noworodków płci męskiej), uwarunkowaną genetycznie
przyczyną niepłodności oraz hipogonadyzmu hipergonadotropowego u mężczyzn. Rozwija się na skutek
aberracji liczbowej chromosomów X (najczęściej 47,XXY).
W dzieciństwie i we wczesnym okresie dojrzewania
płciowego czynność układu podwzgórze-przysadka-
-jądra jest zwykle prawidłowa. Od środkowego okresu
dojrzewania (stadium G III wg klasyfikacji Tannera)
rozwija się obraz kliniczny hipogonadyzmu hipergonadotropowego na skutek postępującej degeneracji struktury i upośledzenia czynności jąder (Wikström i Dunkel:
Horm Res. 2008, 69, 317–326). Fenotyp jest zróżnicowany, począwszy od niemalże prawidłowego do znacznie
odbiegającego od normy, u noworodków z zespołem
Klinefeltera jest z reguły prawidłowy męski. Często
jedyną kliniczną cechą są małe jądra, które najczęściej są identyfikowane dopiero po okresie dojrzewania
płciowego. Pacjenci z tym zespołem są najczęściej niepłodni, jednakże w około połowie przypadków możliwe
jest znalezienie plemników w jądrach (Rohayem i wsp.:
Andrology. 2015, 3, 868–875), a także mają większe
ryzyko zachorowania m.in. na raka piersi, zespół metaboliczny, choroby układu krążenia, osteopenię/osteoporozę, choroby autoimmunologiczne. Dodatkowo
występują w zróżnicowanym stopniu zaburzenia
poznawcze, społeczne, behawioralne oraz trudności
w nauce. Rekomendowana jest wczesna diagnostyka
w kierunku tego zespołu, aby odpowiednio wcześnie
wdrożyć postępowanie terapeutyczne i prewencyjne
przeciwko chorobom towarzyszącym (Zitzmann i wsp.:
Andrology. 2021, 9, 145–167).
HORMON ANTYMÜLLEROWSKI I INHIBINA B –
ZNACZENIE W DIAGNOSTYCE ANDROLOGICZNEJ
Renata Walczak-Jędrzejowska
Katedra Andrologii i Endokrynologii Płodności, Uniwersytet
Medyczny w Łodzi
e-mail: renata.walczak-jedrzejowska@umed.lodz.pl
Hormon antymüllerowski (AMH, ang. anti-Mullerian hormone), nazywany także czynnikiem hamującym
rozwój przewodów Müllera (MIF, ang. Müllerian inhibiting
factor) i inhibina B (INHB, ang. inhibin B) są glikoproteinami należącymi do rodziny transformujących czynników wzrostu typu β (TGFβ, ang. transforming growth
factor β). Główną fizjologiczną rolą AMH jest regresja
przewodów Müllera w okresie płodowym, z kolei INHB
reguluje wydzielanie FSH z przysadki na zasadzie ujemnego sprzężenia zwrotnego. U płci męskiej produkowane
są one przez komórki Sertolego kanalików plemnikotwórczych jądra począwszy od okresu płodowego i uważane są
za markery ich czynności (Iliadou i wsp.: Hormones. 2015,
14(4), 504–514). Dynamika wydzielania obu hormonów
ulega zmianom w ciągu życia mężczyzny, co determinuje możliwości wykorzystania oznaczeń ich stężenia
w diagnostyce andrologicznej .
Pomiary stężeń AMH, jak i INHB w surowicy krwi,
znalazły zastosowanie u pacjentów pediatrycznych.
W okresie przeddojrzewaniowym stężenia obu hormonów
utrzymują się na relatywnie stałym poziomie. W okresie
tzw. „minipuberty”, czyli czasowego uaktywnienia osi podwzgórze-przysadka-gonada, ocena ich stężenia stanowi
dodatkowy wskaźnik prawidłowego rozwoju jąder i czynności komórek Sertolego. Z kolei po jego zakończeniu,
czyli w tzw. okresie „ciszy hormonalnej”, AMH i INHB
stają się jednymi z hormonalnych wskaźników czynności
jąder. Obecnie oba hormony wykorzystuje się np. w diagnostyce różnicowej braku jąder, wrodzonego hipogonadyzmu hipogonadotropowego czy zaburzeń różnicowania
płciowego (Rey: Adv Lab Med. 2020, doi.org/10.1515/
almed-2020-0024). Ostatnio pojawiają się opinie dotyczące możliwości wykorzystania oceny stężenia AMH
i INHB u chłopców w okresie przeddojrzewaniowym
i pokwitania w celu wczesnego diagnozowania izolowanej dysfunkcji komórek Sertolego (LaVignera i wsp.:
J Clin Med. 2019, 8(5), 636–342).
Wraz z rozpoczęciem okresu dojrzewania i uruchomieniem aktywności osi podwzgórze-przysadka-jądro
dochodzi do zmian w wydzielaniu AMH i INHB. Stężenie
AMH obniża się do wartości odpowiadających wartościom stężenia u dziewcząt w okresie przeddojrzewaniowym, z kolei INHB wzrasta do wartości obserwowanych w okresie dojrzałości płciowej mężczyzn.
Pomiar stężenia INHB wraz z pomiarem stężenia
hormonu folikulotropowego (FSH, ang. follicle-stimulating hormone) w okresie dojrzałości płciowej od lat jest
wykorzystywany jako marker prawidłowej aktywności
komórek Sertolego, a co za tym idzie także czynności
plemnikotwórczej jąder. Jednakże, pomimo wielu prób,
do tej pory nie udało się określić wartości odcięcia jednoznacznie wskazującej na zaburzenie spermatogenezy
i obniżenie jakości nasienia. Ostatnie badania poddają
także w wątpliwość wcześniejsze doniesienia wskazujące
na wyższą wartość predykcyjną stężania INHB we krwi,
w porównaniu z innymi hormonami płciowymi, w kontekście prognozowania szansy na uzyskanie plemników
z biopsji jądra u mężczyzn z azoospermią obturacyjną
(NOA, ang. non obstructive azoospermia) (Arshad i wsp.:
Int Urol Nephrol. 2020, 52(11), 2015–2038). Chociaż
próby zastosowania oznaczeń stężenia AMH w surowicy
krwi w okresie dojrzałości płciowej, jako dodatkowego
markera czynności komórek Sertolego i spermatogenezy,
nie odniosły oczekiwanych rezultatów to jednak udało
się wykazać związek między jakością nasienia a stężeniem AMH w plazmie nasienia (Vitku i wsp.: Basic Clinl
Androl, 2017, 27, 19). Z kolei, jeśli chodzi o wykorzystanie
pomiaru stężenia AMH jako predyktora uzyskania plemników z biopsji u mężczyzn z NOA, to wyniki są niejednoznaczne (Alfano i wsp.: Sci Rep. 2017, 7(1), 17638; La
Marca i wsp.: Hum Reprod Update. 2010, 16(2), 113–130)
OAT – NOWE REKOMENDACJE EUROPEJSKIEJ
AKADEMII ANDROLOGII
Artur Wdowiak
Pracownia Technik Diagnostycznych, Uniwersytet Medyczny
w Lublinie
e-mail: wdowiakartur@gmail.com
Oligoastenoteratozoospermia (OAT, ang. oligoasthenoteratozoospermia) to obniżenie liczby, ruchliwości postępowej i prawidłowej morfologii plemników stwierdzone na podstawie dwóch badań nasienia. Etiologia
OAT jest różnorodna i najczęściej wieloczynnikowa.
Nieprawidłowości parametrów nasienia w OAT tłumaczy się najczęściej koncepcją stresu oksydacyjnego.
Rekomendacje Europejskiej Akademii Andrologii zalecają
po rozpoznaniu OAT, zebranie szczegółowego wywiadu,
badanie fizykalne, diagnostykę USG oraz hormonalną
(Colpi i wsp.: Andrology. 2018, 6, 513–524). Odpowiednio
przeprowadzona diagnostyka, pozwala na wybór właściwej metody leczniczej. W terapii OAT zastosowanie
mają gonadotropiny, antyestrogeny, inhibitory aromatazy
oraz antyoksydanty (Majzoub i wsp.: Arab Jour Urol. 2018,
2, 16(1), 113–124). Podjętemu leczeniu powinna towarzyszyć ewentualna zmiana stylu życia. Postępowanie
z pacjentem z OAT powinno uwzględniać też zdolności
rozrodcze partnerki, które determinuje przede wszystkim
jej wiek. Brak poprawy parametrów nasienia lub brak
ciąży po leczeniu oraz niski potencjał rozrodczy partnerki, są wskazaniem do możliwie najszybszego zastosowania technik rozrodu wspomaganego. Najskuteczniejszą
metodą leczniczą w chwili obecnej jest docytoplazmatyczna iniekcja plemnika (ICSI, ang. intracytoplasmic sperm
injection) (Janicka i wsp.: Gin Pol. 2021, 92(1), 7–15).
MIKROCHIRURGICZNE POZYSKIWANIE
PLEMNIKÓW
Jan Karol Wolski1,2
Przychodnia Lekarska „nOvum”, Warszawa, 2Klinika Nowotworów
Układu Moczowego, Narodowy Instytut Onkologii – Państwowy
Instytut Badawczy, Warszawa
e-mail: jkwolski@op.pl
W 1998 r. Peter Schlegel opisał po raz pierwszy zastosowanie mikroskopu operacyjnego w biopsji jąder u mężczyzny z azoospermią (Schlegel: Hum Reprod. 1999, 14(1),
131–135). Metoda mikrochirurgicznego pozyskania
tkanki gonadalnej m-TESE (ang. microsurgical testicular
sperm extraction) umożliwia znalezienie grup obiecujących
kanalików w obrębie uszkodzonych gonad, w których
może zachodzić spermatogeneza, co daje przewagę nad
klasyczną biopsją chirurgiczną (otwartą) oraz przezskórną
igłową. Według wytycznych Europejskiego Towarzystwa
Urologicznego (ang. EAU, European Association of Urology
Guidelines on Sexual and Reproductive Health, 2020),
m-TESE jest szczególnie przydatną w przypadku nieobstrukcyjnej azoospermii. Powiększenie 20–25-krotne
skutkuje co najmniej 1,5-krotnie większą skutecznością
w pozyskiwaniu plemników w porównaniu do klasycznej
biopsji. Wskaźnik SRR (ang. sperm retrieval rate) wynosi
52% (Bernie i wsp.: Fertil Steril, 2015, 104, 1099–1103).
W okresie od 06.10.2012 do 05.03.2021 w Przychodni
Lekarskiej „nOvum” wykonano 396 biopsji m-TESE
w grupie niehomogennej mężczyzn z azoospermią:
średnia wieku 34 lat (zakres: 17–44 r.ż.). M-TESE jako
pierwszą procedurę przeprowadzono u 55/396 (14%)
pacjentów. Grupa z zespołem Klinefeltera liczyła 47/396
(12%). Większość pacjentów przed zabiegiem poddano
stymulacji spermatogenezy: androgen + antyestrogen
(Adamopoulos i wsp.: Fertil Steril. 1997. 67(4), 756–762),
lub gonadotropiny (hormon luteinizujący, hormon folikulotropowy) albo klomifen. Dodatkowo włączano antyoksydanty. Zabiegi przeprowadzano w znieczuleniu
ogólnym, jako chirurgia-1-dnia. Stosowano powiększenie 25-krotne – typ mikroskopu Seiler Evolution XR6
(94), Carl Zeiss S7 (6), Leica M860 2 × 2 (296). Dostęp
do jąder – cięcie w linii pośrodkowej przez szew moszny
(łac. raphe scrotum). Po zabiegu profilaktycznie zastosowano antybiotykoterapię (cefalosporyna) przez 5 dni.
Uzyskano SRR: w latach 2012–2018 – 30,5%; w roku
2019 – 36,7% i w roku 2020 – 42%. W grupie z zespołem
Klinefeltera plemniki stwierdzono u 8/47 pacjentów
(17%). Powikłania: 3/396 (0,76%) krwiaki moszny wymagające interwencji chirurgicznej, 5/396 (1,26%) rozległe
zasinienia moszny i prącia, 3/396 (0.76%) gojenie rany
per secundam. Plemniki zastosowano w 132 procedurach IVF/ICSI. Uzyskano 19 ciąż po świeżej mTESE i 23
z plemników mrożonych (42/132 – 31.8%). Urodziło
się 27 dzieci (w tym jedna ciąża bliźniacza). Poronienia
po transferze zarodków (ET ang. embryo transfer): 5 poronień po ET niemrożonych zarodków i 6 poronień po ET
mrożonych zarodków. Cztery ciąże nadal rozwijające się.
M-TESE, biopsja jąder z użyciem mikroskopu operacyjnego, zwiększa szansę na znalezienie plemników
u mężczyzn z azoospermią nieobstrukcyjną, uprzednio
zdyskwalifikowanych z rozrodu, finalnie pozwala na włączenie ich do protokołu wspomaganego – IVF/ICSI.
ŻYCIE SEKSUALNE MĘŻCZYZN
HIPOGONADALNYCH
Kornelia Zaręba
Klinika Położnictwa i Ginekologii Centrum Medyczne Kształcenia
Podyplomowego, Warszawa
e-mail: kornelia3@poczta.onet.pl
W dorosłym życiu prawidłowy poziom testosteronu
wpływa na większość aspektów życia seksualnego
mężczyzny: marzenia i fantazje seksualne, pożądanie,
podniecenie, spontaniczne erekcje, erekcje w mechanizmie stymulacji czuciowej oraz prawidłową odpowiedź
na leki stosowane w seksuologii. Erekcje pochodzenia
psychogennego także są częściowo zależne od poziomu
testosteronu.
Hipogonadyzm poza postaciami klasycznymi wynikającymi z nieprawidłowego funkcjonowania jąder lub
podwzgórza i przysadki występuje zdecydowanie częściej w mechaniźmie starzenia się organizmu (LOH,
ang. late onset hypogonadism). Wymaga on leczenia
nie tylko ze względu na pogarszającą się jakość życia,
ale także ze względu na wysoką śmiertelność (wzrost
blisko 5,5-krotny) w dłuższej perspektywie prowadzą
do osteoporozy, zespołu metabolicznego, insulinooporności, zaburzeń funkcji poznawczych, niepłodności oraz
anemii. Seksuolog spotyka się także z hipogonadyzmem
wynikającym ze wzrostu masy ciała i długiej ekspozycji
na stres. Najczęściej zgłaszane przez mężczyzn z hipoandrogenizmem objawy stanowią: obniżenie libido (91%),
utrata energii (89%), zaburzenia wzwodu (79%), senność
w godzinach popołudniowych (77%), spadek wytrzymałości fizycznej (66%).
Leczenie zaburzeń seksualnych u hipogonadalnego
mężczyzny jest zadaniem złożonym i dostosowanym indywidualnie. Obejmuje zmianę stylu życia (ograniczenie
spożycia alkoholu, rzucenie palenia, dietę oraz aktywność
fizyczna wpływające na stan naczyń), psychoterapię oraz
leczenie farmakologiczne. Pierwszą formę interwencji
powinna stanowić korekcja przyczyn potencjalnie odwracalnych. Leczenie farmakologiczne polega zarówno na
substytucji testosteronu jak i stymulacji jąder do produkcji
testosteronu stanowiącą metodę preferowaną u mężczyzn
starających się o potomstwo. Prawidłowe stężenie testosteronu osiągamy po 2–3 tygodniach terapii. Efekt jego
działania na funkcje seksualne jest zależny od dawki
i różni się u różnych osób od 2 to 4,5 ng/mL. U pacjentów
zgłaszających zaburzenia wzwodu lekiem pierwszego
rzutu pozostają inhibitory fosfodiesterazy typu 5 (iPDE5,
ang. phosphodiesterase type-5 inhibitor). Terapię drugiego rzutu stanowi terapia prostaglandynami E1 (PGE1, ang.
prostaglandin E1) (alprostadil) podawanymi miejscowo.
Istnieje wiele prac dowodzących skuteczności łączonej
terapii iPDE5 z testosteronem u pacjentów u których
monoterapia zawiodła (przy minimalnym stosowaniu
przez 3 miesiące). Innym, ważnym aspektem, zwłaszcza
u mężczyzn ze stwierdzonym LOH są choroby towarzyszące, które mogą stanowić przeciwskazanie do stosowania testosteronu i wymagają alternatywnych form
terapii. Niejednokrotnie zaburzenia seksualne mogą
także wynikać z zaburzeń depresyjnych i depresji do
których predysponuje hipogonadyzm. W terapii należy
stosować leki przeciwdepresyjne o znikomym wpływie
na libido takie jak bupropion wpływający na receptor
dopaminergiczny, stosowany w dawce 150 mg/dzień.
W przypadku dużej komponenty lękowej zaleca się
stosowanie takich leków jak agomelatyna, bupropion,
moklobemid. W wielu przypadkach niezbędna jest
także psychoterapia, głównie w nurcie behawioralno-
-poznawczym.
SYMPOSIUM OF SCIENTIFIC TRAINING
OF THE POLISH SOCIETY OF ANDROLOGY –
22nd DAY OF ANDROLOGY
Hybrid Conference
Warsaw, 14–15.05.2021; www.pta2020.pl
Szymon Bakalczuk1, Grzegorz Bakalczuk2
EMPIRICAL METHODS OF TREATING MALE
INFERTILITY
1Ovum Reproduction and Andrology, Lublin, Poland, 2Department
of Obstetrics, Gynaecology and Obstetric - Gynaecological Nursing,
Medical University of Lublin, Poland
e-mail: szymonbakalczuk@o2.pl
Many current studies have shown that the deficiency of
micronutrients, antioxidants and vitamins in the male
body significantly reduces sperm parameters such as
motility or the sperm count, and thus may reduce fertility
in men with deficiencies of these elements. Therefore,
it seems justified to administer dietary supplements
containing the missing elements such as zinc, copper,
selenium, L-carnitine, coenzyme Q10, folic acid (Ali
et al.: Andrologia. 2021, 53 (1), e13644; Busetto et al.:
Andrologia 2020, 52(3), e13523; Busetto et al.: Andrologia.
2018, 50(3), e12927). Studies curried out by many authors
on men with fertility problems caused by reduced sperm
parameters confirmed that the use of dietary supplements can significantly improve the quality of sperm in
these men and thus contribute to obtaining the desired
offspring. Currently, there are several dietary supplements available on the Polish market, offered to men
trying for a child, which improve motility, sperm count,
morphology and the semen volume. These preparations
are not one-component but contain many complementary
and enhancing ingredients. The preparations available on
the market differ from each other not only in their composition, but also in the number of elements they contain.