3C.4.3. Fragmentacja DNA w plemnikach

U mężczyzn z oligozoospermią częściej występują uszkodzenia DNA w plemnikach. Powoduje to mniejsze szanse na naturalne poczęcie i zwiększa ryzyko wczesnej utraty ciąży (poronienia) (Zini i Sigman, 2009). 3C.4.4. Poradnictwo genetyczne przy procedurze ICSI

Parom od początku powinno się przedstawić pełną informację o możliwym ryzyku zaburzeń u ich dziecka, tak by pomóc im w decyzji, czy mają kontynuować procedurę ICSI. Jeśli istnieje konflikt pomiędzy życzeniami pary a interesem przyszłego dziecka, etycznie poprawne może być wstrzymanie terapii. Gdy wiadomo, że oboje partnerów są nosicielami defektów (np. mutacji CFTR), wtedy jest nawet do 50% szans na to, że u dziecka rozwiną się objawy kliniczne choroby. Wielu z klinicystów i osób z personelu klinik niepłodności może uważać kontynuację procedur ART za nieetyczną, gdyż w ich mniemaniu nad pragnieniami pojedynczej pary przeważa obowiązek opieki nad przyszłym dzieckiem i interes społeczny. Jeśli jest konflikt, którego nie można rozwiązać porozumieniem, interes przyszłego dziecka prawdopodobnie będzie miał pierwszeństwo przed interesem pary. Para także powinna rozważyć diagnostykę przedimplantacyjną.

3C.5. Wnioski i zalecenia dotyczące postępowania w zaburzeniach genetycznych w męskiej niepłodności

....................................................................................AZF – czynnik ulegający delecji azoospermii, CFTR – gen odpowiedzialny za regulację przewodnictwa przezbłonowego w zwłóknieniu torbielowatym – mukowiscydozie, FSH – hormon folikulotropowy, GR – stopień rekomendacji, ICSI – wstrzyknięcie plemnika do cytoplazmy komórki jajowej, IVF – zapłodnienie pozaustrojowe, LE – poziom wiarygodności dowodu naukowego, m-TESE –mikrochirurgiczne pobranie plemników z jąder, NOA – azoospermia nieobturacyjna, OA – azoospermia obturacyjna, TESE – pobranie plemników z jąder

3D. AZOOSPERMIA OBTURACYJNA

Azoospermia obturacyjna występuje, gdy z powodu upośledzenia drożności przewodów wyprowadzających plemniki (obturacji, obstrukcji) brak jest plemników i komórek spermatogenezy w nasieniu oraz moczu pobranym po wytrysku. Azoospermia obturacyjna jest mniej powszechna niż NOA i ujawnia się u ok. 15–20% mężczyzn z azoospermią. Mężczyźni z OA mają prawidłowy poziom FSH, prawidłowej wielkości jądra i powiększone najądrza. Czasami nieobecne są nasieniowody. Niedrożność u pierwotnie płodnych mężczyzn pojawia się często na poziomie najądrzy.

3D.1. Klasyfikacja
3D.1.1. Niedrożność przewodów wewnątrzjądrowych

Niedrożność przewodów wewnątrzjądrowych stwierdza się u ok. 15% mężczyzn z OA. Postać wrodzona jest rzadsza niż nabyta (pozapalna lub pourazowa).

3D.1.2. Niedrożność przewodów najądrzy

Niedrożność przewodów najądrzy jest najpowszechniejszą przyczyną OA, dotykającą 30–67% pacjentów z azoospermią (Hendry, 1997;). (Hendry i wsp., 1983;). (Jequier, 1985;). (Pierik i wsp., 1998). Wrodzona postać zwykle manifestuje się jako CBAVD, która jest związana z co najmniej jedną mutacją w genie CFTR w 82% przypadków (Oates i Amos, 1994). Wrodzone formy niedrożności przewodów najądrzy mogą się łączyć z przewlekłą infekcją zatokowo-płucną (zespół Younga) (Handelsman i wsp.,1984). (Handelsman i wsp.,1984). Najpowszechniejsze wśród nabytych postaci są obturacje wtórne do ostrych (np. rzężączkowych) lub subklinicznych (np. chlamydiowych) zapaleń najądrzy (Schoysman, 1990;). (Silber i Grotjan, 2004). Innymi przyczynami mogą być urazy lub interwencje chirurgiczne (Jarvi i wsp., 1998;). (Matthews i wsp., 1995). 3D.1.3. Niedrożność nasieniowodów

Niedrożność nasieniowodów powstała po ich przecięciu (wazektomia) jest najczęstszym powodem nabytej przeszkody w drogach wyprowadzających plemniki (McVicar i wsp., 2005). Szacunkowo 2–6% mężczyzn prosi o zabieg odwrócenia wazektomii (tzw. wazo-wazostomię). Obturacja nasieniowodów może się pojawić po operacjach naprawczych przepuklin (McVicar i wsp., 2005). (Shin i wsp.,2005). Najczęstszą wrodzoną przyczyną niedrożności nasieniowodów jest CBAVD, z często towarzyszącą CF. Jednostronna agenezja lub częściowy defekt nasieniowodu są związane z anomaliami dróg wyprowadzających plemniki (80%) lub agenezją nerki (26%) (Schlegel i wsp.,1996) (patrz rozdział 3C).

3D.1.4. Niedrożność przewodów wytryskowych

Niedrożność przewodu wytryskowego jest stwierdzana w 1–3% przypadków z OA (Hendry, 1997). Torbielowate przeszkody są zwykle wrodzone (np. torbiel przewodów Müllera lub torbiel zatoki moczowo-płciowej/przewodu wytryskowego) i zazwyczaj znajdują się pośrodkowo. W wadach zatoki moczowo-płciowej jeden lub oba przewody wytryskowe uchodzą do torbieli (Elder i Mostwin, 1984), a w wadach przewodów Müllera przewody wytryskowe są umiejscowione bocznie i uciśnięte przez torbiel (Schuhrke i Kaplan, 1978). Torbiele położone w prostacie nie po środku lub bocznie są rzadkie (Surya i wsp., 1988). Pozapalna niedrożność przewodów wytryskowych jest zwykle wtórna do zapalenia cewki i stercza (Schroeder-Printzen i wsp., 2000a). Wrodzona lub nabyta całkowita niedrożność przewodów wytryskowych jest często związana z małą objętością nasienia, obniżoną zawartością lub brakiem fruktozy w nasieniu oraz kwaśnym pH. Pęcherzyki nasienne są przeważnie poszerzone (przednio-tylny wymiar >15 mm) (Kuligowska i wsp., 1992;). (Schroeder-Printzen i wsp., 2000a).

3D.1.5. Niedrożność czynnościowa dystalnych części przewodów wyprowadzających plemniki

Niedrożność czynnościowa dystalnych części przewodów wyprowadzających plemniki może być związana z lokalną neuropatią (Colpi i wsp., 1987). Ta nieprawidłowość jest często związana z dysfunkcją urodynamiczną. Upośledzony transport plemników może mieć przyczynę idiopatyczną lub bywa związany z przyjmowaniem leków z grupy selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI, ang. selective serotonin reuptake inhibitor). 3D.2. Diagnostyka

3D.2.1. Wywiad kliniczny

Wywiad chorobowy powinien zostać przeprowadzony zgodnie z sugestiami zawartymi w rozdziale diagnostyka niepłodnych mężczyzn (3A.2). 3D.2.2. Badanie przedmiotowe

Badanie przedmiotowe powinno zostać przeprowadzone zgodnie z sugestiami zawartymi w rozdziale diagnostyka niepłodnych mężczyzn. Następujące objawy mogą wskazywać na OA:

przynajmniej jedno jądro ma objętość >15 mL, chociaż mniejsza objętość także może być stwierdzana u niektórych pacjentów z OA i współistniejącą częściową niewydolnością jądra,

powiększone i twarde najądrza,

guzki wyczuwalne w najądrzu lub nasieniowodzie,

nieobecność lub częściowa atrezja nasieniowodów.

3D.2.3. Badanie nasienia

Przynajmniej dwa badania nasienia muszą być przeprowadzone w odstępie 2–3 miesięcy zgodnie z wytycznymi WHO (patrz rozdział 3A.2). Azoospermia oznacza niemożność wykrycia plemników po odwirowaniu nasienia w mikroskopie świetlnym w 400-krotnym powiększeniu. Gdy objętość nasienia jest mała, powinno się poszukiwać plemników w moczu po ejakulacji. Brak plemników i niedojrzałych komórek płciowych w rozmazie nasienia sugeruje całkowitą niedrożność dróg wyprowadzających plemniki.

3D.2.4. Poziomy hormonów

Poziom FSH w surowicy krwi może być prawidłowy, ale nie wyklucza to jądrowej przyczyny azoospermii. Wartości FSH są prawidłowe u 40% mężczyzn z pierwotnym uszkodzeniem spermatogenezy. Inhibina B wydaje się mieć większą wartość predykcyjną dla oceny prawidłowej spermatogenezy

(Pierik i wsp., 1998).

3D.2.5. Ultrasonografia

Dodatkiem do badania fizykalnego może być ultrasonografia moszny, która bywa pomocna w szukaniu objawów obturacji (np. poszerzona sieć jądra, powiększone najądrze z ogniskami torbielowatymi lub brak nasieniowodów) i może demonstrować objawy dysgenezji jąder (np. niehomogenna struktura jądra, mikrozwapnienia), z czym związany jest wewnątrzkanalikowy nowotwór z komórek płciowych (ITGCN, ang. intratubular germ cell neoplasia). Dla pacjentów z małą objętością nasienia i u których podejrzewa się dystalną niedrożność kluczowa jest ultrasonografia przezodbytnicza (TRUS, ang. transrectal ultrasound). Diagnostyka inwazyjna, włączając w to biopsję jąder, eksplorację moszny i ocenę dystalnych dróg wyprowadzających plemniki, jest wskazana u pacjentów z OA, u których podejrzewa się nabytą niedrożność. Operacje eksploracyjne i rekanalizacja (przywrócenie drożności przewodu) powinny być przeprowadzone jednoczasowo.

3D.2.6. Biopsja jądra

W szczególnych przypadkach może być wskazana biopsja jądra, w celu wykluczenia uszkodzenia spermatogenezy. Biopsja jądra powinna być połączona z pozyskaniem plemników z tkanki jądra do krioprezerwacji (np. TESE).

3D.3. Postępowanie terapeutyczne

3D.3.1. Niedrożność przewodów wewnątrzjądrowych

Tylko TESE pozwala na pozyskanie plemników z jąder u pacjentów z niedrożnością przewodów wewnątrzjądrowych, dlatego jest ono rekomendowane w takich przypadkach.

3D.3.2. Niedrożność przewodów najądrzy

Mikrochirurgiczna aspiracja plemników z najądrzy (MESA, ang. microsurgical epididymal sperm aspiration) (Silber i wsp., 1988) jest wskazana u mężczyzn z CBAVD. Przezskórna aspiracja plemników z najądrzy (PESA, ang. percutaneous epididymal sperm aspiration) i TESE również można brać pod uwagę (Esteves i wsp., 2011). Zazwyczaj jedna procedura MESA dostarcza wystarczająco dużo plemników do kilku prób ICSI (Schroeder-Printzen i wsp.,2000b) i daje wysoki wskaźnik zapłodnień i ciąż (van Peperstraten i wsp., 2006). U pacjentów z azoospermią spowodowaną nabytą obturacją przewodów najądrzy zaleca się mikrochirurgiczną rekonstrukcję przewodu, gdzie preferowaną techniką jest mikrochirurgiczne zespolenie przewodu najądrza z nasieniowodem (ang. vasoepididymostomy) (Chan i wsp., 2005). Rekonstrukcja może być przeprowadzona jedno- lub obustronnie. Częstość występowania ciąż jest zwykle większa po obustronnej rekonstrukcji przewodów najądrzy. Anatomiczna rekanalizacja po zabiegu może nastąpić dopiero po 3–18 miesiącach. Przed zabiegiem (i we wszystkich przypadkach, gdzie rekanalizacja jest niemożliwa) plemniki z najądrzy powinny być zaaspirowane i poddane krioprezerwacji do wykorzystania w ewentualnej procedurze ICSI (Schroeder-Printzeni wsp., 2000b). Wskaźnik drożności po zabiegu wynosi 60–87%, zaś kumulacyjny wskaźnik ciąż 10–43% (Mangoli i wsp., 2008). (Matthews i wsp., 1995). Wskaźnik sukcesu rekanalizacji przewodów najądrzy może być obniżony przez przedoperacyjne i śródoperacyjne wyniki badań.

3D.3.3. Niedrożność części proksymalnej nasieniowodu

Niedrożność części proksymalnej nasieniowodu po wazektomii wymaga leczenia mikrochirurgicznego (patrz rozdział 3G). Wazo-wazostomia jest także wymagana w rzadkich przypadkach proksymalnej niedrożności nasieniowodów. Nieobecność plemników w śródoperacyjnie pobranym płynie z nasieniowodów sugeruje obecność wtórnej niedrożności przewodów najądrzy, zwłaszcza gdy płyn nasienny z proksymalnego końca nasieniowodu ma wygląd „pasty do zębów”. Wówczas wskazana jest mikrochirurgiczna tubulo-wazostomia. 3D.3.4. Niedrożność części dystalnej nasieniowodu

Z reguły jest niemożliwa korekta obszernych, obustronnych defektów nasieniowodów, powstających podczas niezamierzonego wycięcia nasieniowodu w czasie operacji przepukliny we wczesnym dzieciństwie lub podczas orchidopeksji (Kolettis i Thomas, 1997). W tych przypadkach TESE/MESA lub aspiracja plemników z proksymalnej części nasieniowodów (Ruiz-Romero i wsp., 1994) może pozwolić na znalezienie plemników do krioprezerwacji, aby zastosować je w przyszłości w procedurze ICSI. 3D.3.5. Niedrożność przewodów wytryskowych

Leczenie niedrożności przewodów wytryskowych zależy od jej etiologii. Przezcewkowa elektroresekcja przewodów wytryskowych (TURED, ang. transurethral resection of the ejaculatory ducts) (Schroeder-Printzen i wsp., 2000a) może być zastosowana w przypadku rozległej, pozapalnej obturacji oraz gdy jeden lub oba przewody wytryskowe uchodzą do wewnątrzsterczowej torbieli pośrodkowej. Resekcja może usunąć część wzgórka nasiennego. W przypadkach niedrożności z powodu wewnątrzsterczowej torbieli pośrodkowej wymagane jest nacięcie lub wycięcie ściany torbieli. Śródoperacyjny TRUS czyni procedurę bezpieczniejszą. Jeśli ocena dystalnych dróg nasiennych jest przeprowadzona w czasie zabiegu, podanie barwnika w postaci błękitu metylenowego do nasieniowodów może pomóc udokumentować drożność przewodów wyprowadzających plemniki. Sukces chirurgicznego leczenia niedrożności przewodów wytryskowych jest ograniczony, jeśli bierze się pod uwagę liczbę spontanicznych ciąż, dlatego powinno się rozważać wykonanie procedury aspiracji plemników i ICSI, które mają podobną skuteczność. Powikłania po TURED to wytrysk wsteczny z powodu uszkodzenia szyi pęcherza moczowego i refluks moczu do przewodów wytryskowych, pęcherzyków nasiennych i nasieniowodów. Alternatywą dla TURED są MESA, TESE, aspiracja plemników z proksymalnej części nasieniowodów, aspiracja z pęcherzyków nasiennych pod kontrolą ultrasonografii oraz bezpośrednia aspiracja z torbieli. Plemniki mogą być wtedy pozyskane z części przed przeszkodą w drogach je wyprowadzających (Fisch i wsp., 2006). 3D.4. Wnioski i rekomendacje w azoospermii obturacyjnej

3E. ŻYLAKI POWRÓZKA NASIENNEGO

Żylaki powrózka nasiennego (łac., ang. varicocele) są częstą nieprawidłowością, która może być związana z następującymi stanami andrologicznymi: zaburzeniem wzrostu i rozwoju jądra po tej samej stronie,
objawami bólowymi i uczuciem dyskomfortu,
obniżoną płodnością,
hipogonadyzmem.
3E.1. Klasyfikacja

Poniższa klasyfikacja żylaków powrózka nasiennego (WHO, 2000) jest pomocna w praktyce klinicznej: yy subkliniczne: niebadalne palpacyjnie, niewidoczne w spoczynku, ani podczas próby Valsalvy, ale mogą być wykazane w specjalnych testach (badanie ultrasonograficzne z użyciem Dopplera), I stopień: badalne palpacyjnie tylko w czasie próby Valsalvy, II stopień: badalne palpacyjnie w spoczynku, ale niewidoczne, III stopień: widoczne i badalne palapcyjnie w spoczynku.

3E.2. Diagnostyka

Diagnostyka żylaków powrózka nasiennego jest przeprowadzana poprzez badanie fizykalne i powinna być potwierdzona w badaniu Color Duplex (WHO, 2000) W centrach, gdzie stosuje się leczenie zstępującą lub wstępującą skleroterapią lub embolizacją, diagnoza dodatkowo potwierdzana jest badaniem rentgenowskim. 3E.3. Podstawowe informacje

3E.3.1. Żylaki powrózka nasiennego a płodność

Żylaki powrózka nasiennego są zaburzeniem obecnym u 11,7% dorosłych mężczyzn i u 25,4% mężczyzn z nieprawidłowymi wynikami badania nasienia (WHO, 1992).) Dokładny związek pomiędzy obniżoną płodnością męską a żylakami powrózka nasiennego jest nieznany, ale ostatnie metaanalizy wykazują, że zwykle następuje poprawa jakości nasienia po leczeniu operacyjnym żylaków (Agarwal i wsp., 2007). Warikocelektomia może odwrócić uszkodzenia DNA nasienia (Zini i Dohle, 2011).

3E.3.2. Warikocelektomia

Leczenie żylaków powrózka nasiennego było tematem debat przez kilka dekad. Wydany w 2009 roku przegląd Cochrane nie wykazał dowodów na to, że leczenie żylaków powrózka nasiennego poprawia szanse pary na poczęcie (Evers i wsp., 2009).

W ostatnich metaanalizach czterech RCT dotyczących warikocelektomii u mężczyzn z klinicznymi objawami żylaków, oligozoospermią i niepłodnością niewytłumaczalną inną przyczyną pojawił się trend przychylny leczeniu chirurgicznemu żylaków (Baazeem i wsp.,2011).

Chociaż leczenie żylaków u niepłodnych mężczyzn może być skuteczne, jednak jego zastosowane w wieku młodzieńczym niesie znaczące ryzyko niepotrzebnego leczenia, gdyż większość nastolatków z żylakami powrózka nasiennego nie będzie miało w późniejszym życiu żadnych problemów z uzyskaniem ciąży

(Ding i wsp., 2012).

3E.4. Postępowanie terapeutyczne

Dostępnych jest kilka metod w leczeniu żylaków powrózka nasiennego (tabela 4). Obecnie uważa się, że mikrochirurgiczna warikocelektomia jest najskuteczniejsza i związana

Tabela 4. Częstość występowania nawrotów i powikłań związanych z leczeniem żylaków powrózka nasiennego



z najmniejszym ryzykiem wystąpienia niekorzystnych następstw spośród wszystkich technik warikocelektomii

(Ding i wsp., 2012).

3E.5. Wnioski i rekomendacje dotyczące postępowania w żylakach powrózka nasiennego

3F. HIPOGONADYZM

Hipogonadyzm charakteryzuje się upośledzoną czynnością jąder, co może wpływać na spermatogenezę i/lub biosyntezę testosteronu. Objawy hipogonadyzmu zależą od stopnia niedoboru androgenów i od tego, czy niedobór ten powstał przed, czy po rozwoju wtórnych cech płciowych.

3F.1. Epidemiologia i etiologia

Męski hipogonadym w zależności od etiologii i patogenezy można podzielić na trzy główne kategorie: 1) pierwotny (hipergonadotropowy) z powodu uszkodzenia jąder,
2) wtórny (hipogonadotropowy) spowodowany niewydolnością wydzielniczą hormonu uwalniającego gonadotropiny (GnRH, ang. gonadotropin-releasing hormone) i/lub samych gonadotropin (FSH, LH),
3) niewrażliwością na androgeny (oporność organów docelowych).
Tabela 5. Schorzenia związane z męskim hipogonadyzmem*



IHH – idiopatyczny hipogonadyzm hipogonadotropowy, LOH – hipogonadyzm późny, *modyfikacja wg

(Nieschlag i wsp., 2010).

Najczęstsze przyczyny zawierające się w powyższych grupach podano w tabeli 5 (patrz także rozdział 3C).

3F.2. Idiopatyczny hipogonadyzm hipogonadotropowy: etiologia, diagnostyka i leczenie

Idiopatyczny hipogonadyzm hipogonadotropowy (IHH, ang. idiopathic hypogonadotrophic hypogonadism) charakteryzuje się niskimi poziomami gonadotropin i steroidów płciowych, jednocześnie brakiem anatomicznych lub funkcjonalnych zaburzeń osi podwzgórze–przysadka– gonada (Bianco i Kaiser, 2009). Idiopatyczny hipogonadyzm hipogonadotropowy może być izolowaną sytuacją lub może być powiązany z anosmią/hipoosmią (zespół Kallmanna). Czynniki genetyczne powodujące deficyt gonadotropin mogą działać na poziomie podwzgórza lub przysadki. Z wrodzonym hipogonadyzmem mogą być stwierdzane w ok. 30% przypadków mutacje genetyczne (autosomalne lub związane z chromosomem X) (Biancoi Kaiser, 2009), dlatego chorzy ci powinni przejść przesiewowe badania genetyczne przed przystąpieniem do procedur rozrodu wspomaganego ( (Krausz, 2009). Nabyty hipogonadyzm hipogonadotropowy może być spowodowany niektórymi lekami, hormonami, sterydami anabolicznymi lub guzami. W razie podejrzenia guza wskazana jest tomografia komputerowa (CT, ang. computed tomography) lub rezonans magnetyczny (MRI, ang. magnetic resonance imaging) okolicy siodła tureckiego oraz dokładne badania endokrynologiczne. Prawidłowy poziom androgenów, a w konsekwencji rozwój wtórnych cech płciowych (w przypadkach początku hipogonadyzmu przed okresem dojrzewania płciowego) i stan eugonadalny mogą być osiągnięte poprzez podanie androgenów. Jednakże stymulacja produkcji plemników wymaga terapii ludzką gonadotropiną kosmówkową (hCG, ang. human chorionic gonadotropin) w połączeniu z FSH, rekombinowanym lub uzyskanym z moczu FSH, albo ludzką gonadotropiną menopauzalną (hMG, ang. human menopausal gonadotropin). Jeśli hipogonadyzm hipogonadotropowy jest pochodzenia podwzgórzowego, alternatywą dla leczenie hCG jest pulsacyjne podawanie GnRH. U pacjentów, u których rozwinął się hipogonadyzm przed dojrzewaniem płciowym i którzy nie byli leczeni gonadotropinami lub GnRH (Schopohl i wsp., 1991), uzyskanie plemników może trwać ok. 1–2 lata.

3F.3. Hipogonadyzm hipergonadotropowy: etiologia, diagnostyka i leczenie

Wiele schorzeń u mężczyzn jest związanych z hipogonadyzmem hipergonadotropowym (tabela 5, patrz także rozdział 3C). Większość z wymienionych w tabeli 5 dotyka jedynie funkcji plemnikotwórczej jąder, w związku z czym tylko poziom FSH jest podwyższony. Jednakże u mężczyzn z niepłodnością większe jest również ryzyko powstania upośledzenia funkcji komórek Leydiga (Andersson i wsp., 2004). Mężczyźni z zespołem Klinefeltera często mają wysokie poziomy LH i wraz z wiekiem rozwija się u nich hipoandrogenizm (Andersson i wsp., 2004). Obniżenie poziomu testosteronu we krwi obserwuje się po rozszerzonej biopsji jądra w procedurze TESE/ICSI, co rodzi pytania o potrzebę długoterminowej obserwacji endokrynologicznej tych pacjentów (Manning i wsp., 1998). Diagnoza laboratoryjna hipogonadyzmu hipergonadotropowego jest oparta na wysokim poziomie FSH, obniżonym poziomie testosteronu i podwyższonym poziomie LH w surowicy krwi (Krausz, 2009).) Poziom testosteronu powinien być oceniany w zależności od stężenia globuliny wiążącej hormony płciowe (SHBG, ang. sex hormone binding globulin). Na podstawie wartości stężeń testosteronu całkowitego, albumin i SHBG można obliczyć testosteron wolny i biodostępny. Z powodu zmienności poziomu testosteronu w ciągu dnia próbki krwi powinny być pobrane przed godziną 10 rano. Generalnie nie powinno się podawać androgenów pacjentom, którzy rozważają rodzicielstwo lub w przypadku niepłodności męskiej. Testosteron hamuje produkcję FSH i LH w przysadce, dlatego terapia zastępcza nie powinna być stosowana w niepłodności. U otyłych mężczyzn niskie poziomy testosteronu mogą być spowodowane konwersją testosteronu do estradiolu poprzez enzym aromatazę (Finkelstein, 1998). U tych pacjentów oprócz redukcji masy ciała pomocne mogą być anty-estrogeny i inhibitory aromatazy, które podnoszą poziomy FSH i LH, a przez to potencjalnie poprawiają jakość nasienia. Do zastosowania klinicznego dostępne są preparaty testosteronu w postaci iniekcji, doustne i przezskórne (Krausz,2009). Sprawdź także „Rekomendacje EAU dotyczące męskiego hipogonadyzmu” (ang. EAU Guidelines on Male Hypogonadism) (Dohle i wsp., 2012a).

3F.4. Wnioski i rekomendacje dotyczące postępowania w hipogonadyzmie

3G. WNĘTROSTWO

Wnętrostwo jest najczęściej spotykanym wrodzonym zaburzeniem męskich narządów płciowych i występuje u 2–5% męskich noworodków, zależnie od wieku płodowego (wnętrostwo występuje znacznie częściej u wcześniaków) i wieku po urodzeniu. W wieku 3 miesięcy częstość występowania wnętrostwa zmniejsza się spontanicznie do 1–2%. Około 20% niezstąpionych jąder nie można zbadać palpacyjnie, gdyż mogą być zlokalizowane w jamie brzusznej.

3G.1. Etiologia i patofizjologia wnętrostwa

Etiologia wnętrostwa jest wieloczynnikowa, włączając w to zakłócenia regulacji hormonalnej i kilka defektów genetycznych. Sugerowano, że wnętrostwo może być częścią tzw. zespołu dysgenezji jąder (TDS, ang. testicular dysgenesis syndrome), który jest zaburzeniem rozwojowym gonad spowodowanym wpływami środowiskowymi i/lub genetycznymi w okresie wczesnej ciąży. Poza wnętrostwem na TDS składają się spodziectwo, ograniczona płodność, wzrost ryzyka nowotworzenia i dysfunkcja komórek Leydiga

(Skakkebaek i wsp., 2001).

3G.1.1. Częstość występowania wnętrostwa

W populacji kaukaskiej wnętrostwo występuje trzykrotnie częściej w porównaniu do Afroamerykanów. Wcześniaki mają wyższą częstość występowania wnętrostwa niż noworodki urodzone w terminie. W badaniach brytyjskich częstość występowania wnętrostwa wynosiła 2,7% w grupie ponad 3000 chłopców ważących >2,5 kg i 21% u wcześniaków z masą urodzeniową <2,5 kg. W wieku 3 miesięcy spontaniczne zstępowanie jąder obserwowano u większości chłopców i częstość występowania wnętrostwa zmniejszyła się do 0,9% i 1,7%, odpowiednio dla grup >2,5 kg i <2,5 kg

(Heyns i Hutson, 1995). 3G.1.2. Patofizjologia zaburzeń zstępowania jąder

3G.1.2.1. Degeneracja komórek płciowych

Degeneracja komórek rozrodczych w niezstąpionych jądrach jest zauważalna po pierwszym roku życia. Zmiany degeneracyjne są różne, zależnie od umiejscowienia jądra (Gracia i wsp., 1995). W czasie drugiego roku życia liczba komórek rozrodczych zmniejsza się. U 10–45% pacjentów można stwierdzić całkowitą utratę komórek rozrodczych. Dlatego zaleca się wczesne leczenie chirurgiczne, by zachować spermatogenezę, zwłaszcza w przypadkach obustronnego wnętrostwa. Leczenie chirurgiczne jest najskuteczniejszą i najbardziej niezawodną metodą sprowadzenia jąder do moszny. Leczenie hormonalne preparatem hCG było szeroko stosowane w przeszłości, ale obecnie rezygnuje się z niego ze względu na nasiloną apoptozę komórek rozrodczych po zastosowaniu tego preparatu (Ritzen, 2008). 3G.1.2.2. Wnętrostwo a męska płodność

Parametry nasienia u mężczyzn z wnętrostwem w wywiadzie są zwykle nieprawidłowe (Yavetz i wsp., 1992). Leczenie chirurgiczne w pierwszym lub drugim roku życia może mieć pozytywny wpływ na płodność w przyszłości (Wilkerson i wsp., 2001). Jednakże brak jest definitywnego dowodu na protekcyjny efekt wczesnej orchidopeksji. Wskaźnik ojcostwa u mężczyzn z jednostronnym wnętrostwem w wywiadzie jest prawie taki sam (89,7%) jak u mężczyzn bez wnętrostwa (93,7%). U mężczyzn z jednostronnym wnętrostwem ojcostwo jest niezależne od wieku wykonania orchidopeksji czy też od położenia jądra przed zabiegiem lub jego wielkości (Miller i wsp.,2001). Jednakże jednostronne wnętrostwo może skutkować redukcją potencjału płodności, a co za tym idzie dłuższym czasem do uzyskania ciąży. U mężczyzn z obustronnym wnętrostwem oligozoospermia stwierdzana jest w 31%, a azoospermia w 42% przypadków. W przypadkach obustronnego wnętrostwa współczynnik ojcostwa wynosi tylko 35–53%. W przypadkach obustronnego wnętrostwa i azoospermii orchidopeksja wykonana nawet w dorosłym życiu może doprowadzić do pojawienia się plemników w ejakulacie (Giwercman i wsp., 2000b). 3G.1.2.3. Nowotwory z komórek płciowych

Wnętrostwo jest czynnikiem ryzyka raka jądra i jest związane z mikrozwapnieniami jąder i wewnątrzkanalikowym nowotworem jądra z komórek płciowych typu niesklasyfikowanego (ITGCNU, ang. intratubular germ cell neoplasia of unclassified type), wcześniej nazywanym carcinoma in situ (CIS) jądra. W 5–10% przypadków raka jądra w wywiadzie występuje wnętrostwo (Giwercman i wsp., 1989). Ryzyko rozwoju guza jąder z komórek płciowych (TGCT, ang. testicular germ cell tumour) jest 3,6–7,4 razy większe niż w ogólnej populacji i guz ten pojawi się u 2–6% mężczyzn z wnętrostwem w wywiadzie (Giwercman i wsp., 1989). W jednym z badań wykazano, iż orchidopeksja przeprowadzona przed okresem dojrzewania płciowego zmniejsza ryzyko raka jądra (Pettersson i wsp., 2007). Jednak to i inne podobne badania są oparte na retrospektywnych danych i nie wykluczają możliwości, że chłopcy, którzy przechodzą wczesną lub późną orchidopeksję, reprezentują grupy o różnej patogenezie niezstąpionych jąder.

3G.2. Postępowanie terapeutyczne

3G.2.1. Leczenie hormonalne

Ludzka gonadotropina kosmówkowa lub GnRH były szeroko stosowane w przeszłości do leczenia wnętrostwa w dzieciństwie. Chociaż 15–20% niezstąpionych jąder przesuwała się do moszny podczas leczenia hormonalnego, to 20% z nich cofała się później do pierwotnej lokalizacji, co spowodowało, że leczenie hormonalne nie jest już dłużej zalecane. 3G.2.2. Leczenie chirurgiczne

Wskaźnik powodzenia leczenia chirurgicznego niezstąpionych jąder wynosi 70–90% (Jones, 1995). Jeśli powrózek nasienny lub naczynia powrózka są zbyt krótkie do prawidłowej mobilizacji jądra i umieszczenia go w mosznie, wówczas można wykonać etapową orchidopeksję (zabieg Fowler–Stephensona) przy pomocy otwartej operacji, laparoskopii lub mikrochirurgii. Optymalny wiek do przeprowadzenia orchidopeksji jest wciąż kwestią dyskusyjną. Niektóre retrospektywne badania wykazały, że wczesne leczenie (w ciągu pierwszych 2 lat życia) ma korzystny wpływ na zachowanie przyszłej płodności (Hadziselimovic i wsp., 2007), podczas gdy ostatnie randomizowane badanie wykazało, że zabieg wykonany w 9. miesiącu życia skutkował częściowym nadrobieniem wzrostu jądra do 4. roku życia w porównaniu do zabiegu wykonanego w 3. roku życia (Kollin i wsp., 2012). Wyniki jasno wskazują, że wcześnie wykonany zabieg ma korzystny wpływ na wzrost jądra. Objętość jądra jest pośrednim miernikiem aktywności spermatogenezy, w związku z czym możliwe, że orchidopeksja wykonana we wczesnym wieku może polepszać przyszłą spermatogenezę. W wieku dorosłym niezstąpione jądro nie powinno być usuwane, gdyż wciąż produkuje testosteron. Co więcej, jak wskazano powyżej, korekcja obustronnego wnętrostwa, nawet w wieku dorosłym może prowadzić do produkcji plemników u pacjenta z wcześniejszą azoospermią (Giwercman i wsp., 2000a). Uszkodzenie naczyń krwionośnych jest najpoważniejszym powikłaniem orchidopeksji i może spowodować atrofię jądra w 1–2% przypadków. W grupie mężczyzn z niewyczuwalnymi palpacyjnie jądrami, u których jądra sprowadzono dzięki wystarczająco długim pęczkom naczyniowym pozwalającym umieścić je w mosznie, wskaźnik pooperacyjnej atrofii wynosił 12%. Pooperacyjna atrofia jądra po etapowej orchidopeksji występuje aż u 40% pacjentów (Jones,1995). 3G.3. Wnioski i rekomendacje dotyczące

postępowania we wnętrostwie

CIS – rak in situ; GCT – guz wywodzący się z komórek płciowych, GR – stopień rekomendacji, ITGCNU – wewnątrzkanalikowy nowotwór z komórek płciowych typu niesklasyfikowanego, LE – poziom wiarygodności dowodu naukowego

3H. IDIOPATYCZNA NIEPŁODNOŚĆ MĘSKA

Brak widocznych przyczyn niepłodności jest stwierdzany u przynajmniej 44% niepłodnych mężczyzn (Pierik i wsp.,2000). 3H.1. Postępowanie terapeutyczne

3H.1.1. Leczenie empiryczne

W idiopatycznej niepłodności męskiej stosuje się szeroki wachlarz empirycznego leczenia farmakologicznego (Foresta i wsp., 2004). Jednakże istnieje niewiele dowodów naukowych na skuteczność tego sposobu leczenia. Cytrynian klomifenu i tamoksifen są powszechnie stosowane w idiopatycznym OAT, ale brak jest dowodów na ich korzystny wpływ. Ostatnia metaanaliza raportuje pewną poprawę jakości nasienia i współczynnika spontanicznych ciąż (Chua i wsp., 2013). Androgeny, hCG/ hMG, bromokryptyna, alfa-blokery, kortykosteroidy i suplementacja magnezu nie są skuteczne w leczeniu OAT. Podanie gonadotropin (hCG/HMG/rFSH) może być korzystne u wybranych pacjentów (Chua i wsp., 2013). Analiza Cochrane wykazała, że mężczyźni przyjmujący doustne antyoksydanty mają znaczący wzrost wskaźnika żywych urodzeń w procedurze IVF w porównaniu do pacjentów z grupy kontrolnej (Showell i wsp., 2011). Rola antyoksydantów w naturalnym poczęciu wymaga dalszych badań (Ross i wsp., 2010).

3H.2. Rekomendacje dotyczące postępowania w idiopatycznej męskiej niepłodności



GR – stopień rekomendacji

3I. MĘSKA ANTYKONCEPCJA

Rozwój metod męskiej antykoncepcji jest istotny, gdyż prawie 40% kobiet ma niezaspokojoną potrzebę planowania rodziny, zaś ok. 80 mln kobiet każdego roku ma niezamierzoną lub niechcianą ciążę (WHO, 2010). Trzy z czterech metod antykoncepcji męskiej stosowane są od setek lat (prezerwatywy, okresowa abstynencja i stosunek przerywany). Typowy wskaźnik niepowodzeń w pierwszym roku stosowania tradycyjnych męskich metod antykoncepcji jest wysoki (stosunek przerywany 19%, okresowa abstynencja 20%, prezerwatywy 3–14%) w stosunku do wskaźnika niepowodzeń nowoczesnych, odwracalnych żeńskich metod antykoncepcji, który wynosi 0,1–3% (Handelsman i Waites, 2006b). Metody antykoncepcji dla mężczyzn powinny być akceptowalne, tanie, odwracalne i skuteczne. Metodą, która mogłaby być najbardziej ogólnodostępna klinicznie, jest męska antykoncepcja hormonalna bazująca na supresji gonadotropin i substytucji testosteronu dla podtrzymania męskich funkcji seksualnych oraz mineralizacji kości i zapobiegania utracie masy mięśniowej (Matthiesson i McLachlan, 2006). Rozwijane i testowane były różne układy antykoncepcyjne, włączając w to monoterapię testosteronem, kombinacje androgen/progestagen, testosteron z analogami GnRH oraz selektywne modulatory receptorów androgenowych i progestagenowych. Istnieją rasowe różnice w odpowiedzi na te same androgeny. Jednakże kombinacja testosteronu z progestagenami powoduje całkowitą supresję spermatogenezy u wszystkich ras, a jej skuteczność jest porównywalna z żeńskimi metodami hormonalnymi (Handelsman i Waites, 2006a).

3I.1. Wazektomia

Wazektomia jest skuteczną metodą trwałej męskiej sterylizacji chirurgicznej (Schwingl i Guess, 2000). Obszerne wytyczne dotyczące wazektomii zostały opublikowane przez EAU w 2012 r. Przed wazektomią para powinna być wyczerpująco poinformowana o korzyściach i ryzyku, szczególnie że australijska ankieta telefoniczna wykazała, że 9,2% respondentów żałuje wykonania wazektomii (Holden i wsp., 2005).

3I.1.1. Techniki chirurgiczne

Dostępne są różne techniki wazektomii. Najmniej inwazyjna jest technika bez użycia noża (ang. no-scalpel vasectomy), która ma także niski odsetek powikłań (Li i wsp.,1991;).

( Nirapathpongporn i wsp., 1990). Najskuteczniejszą techniką zamknięcia dróg nasiennych jest koagulacja światła nasieniowodu i interpozycja powięziowa jego zakończeń (Barone i wsp., 2004; ). ( Sokal i wsp., 2004a,2004b). Większość technik może być przeprowadzona bezpiecznie w znieczuleniu miejscowym w ambulatorium. 3I.1.2. Powikłania

Wazektomia nie zmienia znacząco spermatogenezy i funkcji komórek Leydiga. Objętość ejakulatu pozostaje niezmieniona. Potencjalne skutki układowe wazektomii, włączając w to miażdżycę, nie zostały udowodnione, a także brak jest dowodów na znaczący wzrost częstości występowania jakichkolwiek chorób. Nie wykryto zwiększenia częstości występowania raka stercza u mężczyzn poddanych wazektomii ( Bernal-Delgado i wsp.,1998;). (Schwingl i Guess, 2000). Ostre miejscowe powikłania związane z wazektomią to krwiak, infekcja rany i zapalenie najądrzy, które występują w maksymalnie 5% przypadków. Pacjent przed wykonaniem zabiegu musi zostać poinformowany także o potencjalnych odległych powikłaniach (np. przewlekłym bólu jąder) (Christiansen i Sandlow, 2003). 3I.1.3. Niepowodzenie wazektomii

Jeśli zastosowano skuteczną technikę okluzji nasieniowodów, ryzyko rekanalizacji po wazektomii powinno być <1% (Nirapathpongporn i wsp., 1990). Pacjenci powinni zostać poinformowani przed zabiegiem, że chociaż rzadko, ale istnieje możliwość rekanalizacji po dłuższym czasie (Verhulst i Hoekstra, 1999). Po 3 miesiącach po wazektomii nie powinno się stwierdzać ruchliwych plemników w nasieniu. Obecność przetrwałych w nasieniu, ruchliwych plemników jest oznaką niepowodzenia wazektomii i zabieg należy powtórzyć. Urolodzy sugerują, aby uznać pacjentów z obecnością <100 000/mL nieruchomych plemników w pojedynczej próbce nasienia w okresie ≥3 miesięcy po wazektomii za oczyszczonych (ang. special clearance), ale jest to wciąż dyskusyjne (Korthorst i wsp.,2010). 3I.1.4. Poradnictwo

Poradnictwo dotyczące wazektomii musi poruszyć następujące aspekty: wazektomia powinna być traktowana jako nieodwracalna,
wazektomia jest związana z niskim wskaźnikiem powikłań, jednakże jest to operacja z wyboru, dlatego nawet niewielkie ryzyko musi być wyjaśnione, gdyż mężczyźni (i ich partnerki) powinni być dobrze poinformowani przed wyrażeniem zgody na zabieg,
wazektomia może się nie udać, chociaż współczynnik niepowodzeń jest niski,
pary powinny być poinformowane o konieczności kontynuacji innej, skutecznej metody antykoncepcji aż do czasu potwierdzenia braku plemników w nasieniu,
wszystkie dostępne dane wskazują, że wazektomia nie jest związana z żadnym poważnym długoterminowym efektem ubocznym,
wazektomia polegająca na koagulacji i interpozycji powięziowej wydaje się być najskuteczniejszą techniką.

3I.2. Odwrócenie wazektomii

Opublikowano szeroki zakres wskaźników skuteczności chirurgicznego odwrócenia wazektomii (do 90%), zależnie od czasu od wazektomii i refertylizacji, rodzaju wazektomii, np. z otwartymi (ang. open-ended) lub zamkniętymi zakończeniami nasieniowodów, rodzaju zabiegu odwrócenia wazektomii (wazo-wazostomia lub wazo-epidydymostomia) i czy odwrócenie jest jedno-, czy obustronne. Powinny być stosowane techniki mikrochirurgiczne (Schroeder-Printzen i wsp., 2003)

3I.2.1. Czas od wazektomii

Wazo-wazostomia skutkuje wskaźnikiem drożności do 90%. Im dłuższy okres czasu od wazektomii do odwrócenia, tym niższy wskaźnik ciąż. W badaniu 1469 mężczyzn, którzy przeszli mikrochirurgiczne odwrócenie wazektomii, wskaźnik drożności i ciąż wynosił odpowiednio 97% i 76% w grupie z przedziałem czasowym do 3 lat od wazektomii; 88% i 53% dla 3–8 lat; 79% i 44% dla 9–14 lat oraz 71% i 30% dla okresu >15 lat (Belker i wsp., 1991).

3I.2.2. Tubulo-wazo-wazostomia

Szansa na wtórną niedrożność przewodów najądrzy po wazektomii wzrasta wraz z czasem. Po 10 latach od wazektomii 25% mężczyzn ma zablokowane najądrza. Jeśli wystąpi wtórna przeszkoda na poziomie najądrzy, wówczas należy zastosować tubulo-wazostomię do odwrócenia wazektomii (patrz rozdział 3D) (Chan i wsp., 2005).

3I.2.3. Mikrochirurgiczne odwrócenie wazektomii a zabiegowe pobranie plemników z najądrzy lub jąder i procedura ICSI

Odwrócenie wazektomii jest związane ze stosunkowo niższym kosztem i jednocześnie wyższym wskaźnikiem urodzeń w porównaniu z pozyskaniem plemników z najądrzy lub jąder i wykonaniem procedury ICSI (Esteves i wsp., 2011;).

(Cook i wsp., 2004;).

(Heidenreich i wsp., 2000;).

(Pavlovich i Schlegel, 1997).

Pozyskanie plemników i ICSI musiałoby mieć skuteczność 81% ciąż na jeden cykl, by osiągnąć taką samą efektywność kosztową co odwrócenie wazektomii. 3I.3. Wnioski i zalecenia w męskiej antykoncepcji



3J. INFEKCJE MĘSKICH GRUCZOŁÓW DODATKOWYCH A NIEPŁODNOŚĆ

Zakażenia męskiego układu moczowo-płciowego są potencjalnie uleczalnymi przyczynami męskiej niepłodności (Purvis i Christiansen, 1993; Weidner i Krause, 1999; WHO, 2010). (Purvis i Christiansen, 1993;).

(Weidner i Krause, 1999;).

(WHO, 2010).

WHO uważa zapalenie cewki moczowej, stercza, jąder i najądrzy za infekcję męskich gruczołów dodatkowych (MAGI, ang. male accessory gland infection). Jednakże brak jest konkretnych danych, które by potwierdzały, że te schorzenia mają negatywny wpływ na jakość nasienia i ogólnie na męską płodność. 3J.1. Badania diagnostyczne

3J.1.1. Badanie nasienia

Badanie nasienia (patrz rozdział 3A.2) wskazuje, czy gruczoł krokowy jest częścią uogólnionej MAGI, i dostarcza informacji o jakości nasienia. Dodatkowo badanie leukocytów w nasieniu pozwala rozróżnić pomiędzy zapalnym a niezapalnym przewlekłym zespołem bólowym miednicy (CPPS, ang. chronic pelvic pain syndrome) – klasyfikacja zapaleń gruczołu krokowego Narodowego Instytutu Zdrowia11 (NIH, ang. National Institute of Health): NIH IIA w porównaniu z NIH 3B.

3J.1.1.1. Badania mikrobiologiczne

Po wykluczeniu zakażenia cewki moczowej lub pęcherza obecność peroksydazo-dodatnich leukocytów w koncentracji >10⁶ na mililitr ejakulatu wskazuje na proces zapalny w układzie płciowym. W tym przypadku powinno się wykonać posiew w kierunku powszechnie występujących patogenów układu moczowego. Koncentracja patogenów układu moczowego w ilości >10³ CFU – jednostka tworząca kolonię (ang. colony forming unit) na mililitr w ejakulacie wskazuje na znaczącą bakteriospermię. Czas od oddania nasienia może wpływać na pozytywny wynik posiewu nasienia i możliwość izolowania różnych szczepów mikroorganizmów (Liversedge i wsp., 1996).

Do tej pory nie został opracowany idealny test na Chlamydia trachomatis w nasieniu (Taylor-Robinson,1997).

W odróżnieniu od badań serologicznych u kobiet testy z przeciwciałami przeciwko Chlamydia trachomatis w plazmie nasienia nie wskazują na infekcję, o ile nie użyje się specyficznych dla danego typu metod (Taylor-Robinson,1997).

Ureaplasma urealyticum jest patogenem tylko w wysokich stężeniach (>103 cfu/mL ejakulatu). Nie więcej niż w 10% próbek nasienia stwierdza się Ureaplasma w stężeniu powyżej tego poziomu (Weidner i wsp., 1991).

Gdy używa się materiału takiego jak nasienie, normalna kolonizacja bakteryjna cewki moczowej utrudnia wyjaśnienie infekcji urogenitalnych powiązanych z Mycoplasma (Taylor-Robinson,1996).

3J.1.1.2. Leukocyty

Kliniczne znaczenie podwyższonej koncentracji leukocytów w nasieniu jest kontrowersyjne (Aitken i Baker,1995).

Infekcja jest wykazywana tylko przez zwiększoną koncentrację leukocytów. Chociaż leukocytospermia jest oznaką zapalenia, nie jest koniecznie związana z bakteryjną czy wirusową infekcją (Trum i wsp., 1998). Według klasyfikacji WHO leukocytospermia jest stwierdzana przy koncentracji leukocytów >106/mL. Tylko dwa badania analizowały zmiany koncentracji leukocytów w nasieniu u pacjentów z udowodnionym zapaleniem gruczołu krokowego (Krieger i wsp., 1996;). ( Weidner i wsp., 1991). Oba badania stwierdziły więcej leukocytów .................................................................................. 11 Nazwa dotyczy amerykańskiego Narodowego Instytutu Zdrowia (przyp. red.)

................................................................................... u mężczyzn z zapaleniem stercza w porównaniu do tych bez zapalenia (CPPS, typ NIH 3B).

3J.1.1.3. Jakość plemników

Szkodliwy efekt przewlekłego zapalenia prostaty na gęstość, ruchliwość i morfologię plemników jest szeroko dyskutowany (Weidner i Krause, 1999). Badania przedstawiają sprzeczne dane i nie potwierdziły, że przewlekłe zapalenie stercza ma decydujący wpływ na zmianę podstawowych parametrów nasienia (Christiansen i wsp.,1991;) (Giamarellou i wsp., 1984;) (1984; Leib i wsp., 1994)

3J.1.1.4. Zmiany w plazmie nasienia

Elastaza w plazmie nasienia jest biochemicznym wskaźnikiem aktywności leukocytów z polimorficznymi jądrami w ejakulacie (Weidner i Krause, 1999). (1995;Wolf i wsp., 1991)

z sugerowanym poziomem odcięcia ok. 600 ng/mL (Weidner i Krause, 1999). W proces zapalny są włączone różne cytokiny, które mogą wpływać na funkcję plemników. Kilka badań oceniało związek pomiędzy stężeniem interleukiny (IL, ang. interleukin), leukocytami i funkcją plemników (Dousset i wsp., 1997;) (Huleihel i wsp., 1996;) (Shimonovitz i wsp., 1994) ale żadne korelacje nie zostały stwierdzone. Gruczoł krokowy jest głównym miejscem wytwarzania IL-6 i IL-8 w plazmie nasienia. Cytokiny, zwłaszcza IL-6, odgrywają ważną rolę w procesie zapalnym męskich gruczołów dodatkowych (Zalata i wsp., 1995).) Jednakże podwyższone stężenie cytokin nie zależy od liczby leukocytów w wydzielinie prostaty uzyskanej po masażu (EPS, ang. expressed prostatic secretion) (Alexander i wsp., 1998). 3J.1.1.5. Dysfunkcja wydzielnicza dodatkowych gruczołów płciowych

Infekcja dodatkowych gruczołów płciowych może upośledzać ich czynność wydzielniczą. Obniżone stężenia kwasu cytrynowego, fosfatazy i cynku oraz niska aktywność α-glutamylo-transferazy są wskaźnikami zaburzonych parametrów wydzielniczych stercza (Weidneri Krause, 1999). Obniżone stężenie fruktozy wskazuje na upośledzenie funkcji pęcherzyków nasiennych (Comhaire i wsp., 1980;). (Weidner i wsp., 1991).

3J.1.1.6. Wolne rodniki tlenowe

Ilość wolnych rodników tlenowych może być podwyższona w przewlekłych infekcjach urogenitalnych związanych ze zwiększoną liczbą leukocytów (Depuydt i wsp.,1996). , niemniej jednak ich znaczenie biologiczne w zapaleniu gruczołu krokowego pozostaje niejasne (Weidner i Krause, 1999). 3J.1.2. Postępowanie terapeutyczne

Leczenie przewlekłego zapalenia stercza jest zwykle ukierunkowane na zniesienie objawów (Schaeffer, 2006;). (Wagenlehner i wsp., 2008). Celami terapii w zaburzeniach parametrów nasienia wywołanych zapaleniem gruczołów dodatkowych są:
redukcja lub eradykacja mikroorganizmów w wydzielinie stercza i nasieniu,
normalizacja parametrów zapalnych (np. leukocytów) i wydzielniczych,
poprawa parametrów nasienia w celu przeciwdziałania osłabieniu płodności (Weidner i wsp., 1998). Tylko terapia antybiotykowa przewlekłego bakteryjnego zapalenia stercza (NIH II) powoduje ulgę w objawach, eradykację mikroorganizmów i zmniejszenie komórkowych oraz humoralnych parametrów zapalnych w wydzielinach urogenitalnych. Chociaż antybiotyki mogą poprawić jakość nasienia (Weidner i wsp., 1998), brak jest dowodów, że leczenie przewlekłego zapalenia stercza zwiększa prawdopodobieństwo poczęcia dziecka (Comhaire i wsp., 1986;). (Weidner i Krause, 1999).
3J.2. Zapalenie najądrzy

Zapalenie najądrzy powoduje jednostronny ból i obrzęk, zwykle o ostrym początku. Pośród seksualnie aktywnych mężczyzn poniżej 35. roku życia zapalenie najądrzy jest najczęściej spowodowane Chlamydia trachomatis lub Neisseria gonorrhoea (Berger, 1984;). (Berger i wsp., 1979). Zapaleniu najądrzy przenoszonemu drogą płciową zwykle towarzyszy zapalenie cewki moczowej. Zapaleniu najądrzy wywołanemu innymi niż współżycie przyczynami towarzyszy zakażenie dróg moczowych i występuje częściej u mężczyzn powyżej 35. roku życia (Weidner i wsp.,1987). 3J.2.1. Diagnostyka

3J.2.1.1. Badanie nasienia

Badanie nasienia zgodnie z kryteriami WHO może wykazać przetrwały stan zapalny. Obserwowane jest przejściowe obniżenie liczby plemników i ich ruchu postępowego (Berger, 1984;). (National guideline…, 1999;). (Weidner i Krause, 1999). Posiew nasienia może pomóc zidentyfikować patogenne mikroorganizmy. W przypadku obustronnego zapalenia najądrzy należy obserwować, czy nie rozwija się zwężenie przewodów najądrzy, oraz czy nie zmniejsza się liczba plemników i pojawia azoospermia (patrz rozdział 3D). 3J.2.2. Postępowanie terapeutyczne

Terapia antybiotykowa jest wskazana, zanim dostępne będą wyniki posiewu. Leczenie zapalenia najądrzy prowadzi do:
mikrobiologicznego wyleczenia infekcji,
poprawy objawów klinicznych,
profilaktyki potencjalnych uszkodzeń jąder,
profilaktyki przenoszenia się choroby,
zmniejszenia potencjalnych powikłań (np. niepłodności lub przewlekłego bólu).
Pacjenci z zapaleniem najądrzy spowodowanym (lub podejrzewanym) przez Neisseria gonorrhoea lub Chlamydia trachomatis powinni zostać poinstruowani o konieczności skierowania partnerów seksualnych do badania i ewentualnego leczenia

(Skakkebaek, 1978). 3J.3. Wnioski i rekomendacje dotyczące postępowania w infekcjach męskich gruczołów dodatkowych



3K. ZMIANY NOWOTWOROWE Z KOMÓREK PŁCIOWYCH I MIKROZWAPNIENIA W JĄDRACH

3K.1. Zmiany nowotworowe z komórek płciowych a męska niepłodność

Guz jądra wywodzący się z płodowych komórek płciowych jest najczęstszym nowotworem złośliwym wśród mężczyzn rasy kaukaskiej w wieku 15–40 lat i dotyczy ok. 1% mężczyzn z obniżoną płodnością. Ryzyko wystąpienia TGCT różni się zależnie od grupy etnicznej i kraju. Największa zapadalność na TGCT występuje u rasy kaukaskiej i zmienia się od 10 przypadków na 100 000 mężczyzn (np. w Dani czy Norwegii) do 2/100 000 (np. w Finlandii i krajach bałtyckich) na rok. Ogólnie rzecz biorąc, nasieniaki i nowotwory nienasieniakowate są poprzedzone przez carcinoma in situ jądra, inaczej ITGCNU, stan, który nieleczony może ostatecznie rozwinąć się w inwazyjny nowotwór (von der Maase i wsp.,1986;). (Skakkebaek, 1978). Najbardziej przekonującym dowodem na powszechne obniżenie męskiego potencjału reprodukcyjnego jest wzrost częstości występowania raka jądra obserwowany w krajach zachodnich (Jacobsen i wsp.,2000). W prawie wszystkich krajach z rzetelnymi rejestrami nowotworów odnotowano wzrost częstości występowania raka jądra (Huyghe i wsp., 2003). Wnętrostwo i spodziectwo są związane ze zwiększonym ryzykiem raka jądra, a mężczyźni z wnętrostwem i/lub spodziectwem znajdują się częściej pośród chorych z rakiem jądra. Mężczyźni z dysgenetycznymi jądrami mają zwiększone ryzyko rozwoju raka jądra w wieku dorosłym. Nowotwory te powstają z przednowotworowych komórek płciowych gonocytów lub komórek CIS (Giwercman i wsp., 1988). Mikrozwapnienia jąder widziane w badaniu ultrasonograficznym mogą być związane z TGCT i CIS jądra. 3K.2. Rak jądra z komórek płciowych a funkcja reprodukcyjna

Mężczyźni z TGCT mają obniżoną jakość nasienia, nawet przed zdiagnozowaniem nowotworu (Petersen i wsp., 1999). Orchidektomia u tych mężczyzn prowadzi do azoospermii, ale przed usunięciem zajętego guzem jądra w ejakulacie mogą być obecne plemniki. Dlatego powinno się rozważyć krioprezerwację nasienia przed orchidektomią (patrz rozdział 3M). Leczenie TGCT może skutkować dodatkowym pogorszeniem jakości nasienia ( Eberhard i wsp., 2004). Oprócz uszkodzenia spermatogenezy u pacjentów z TGCT dochodzi do dysfunkcji komórek Leydiga, nawet w przeciwnym jądrze Willemse i wsp., 1983). Przez to ryzyko hipogonadyzmu może być podwyższone u mężczyzn leczonych z powodu TGTC. Pomiary poziomu testosteronu, SHBG, LH i estradiolu sprzed leczenia mogą pomóc przewidywać wystąpienie hipogonadyzmu po leczeniu. Mężczyźni, którzy chorują na TGCT i mają poziom androgenów w dolnych granicach normy, powinni pozostawać pod długoterminową obserwacją ze względu na ryzyko rozwinięcia hipogonadyzmu związanego z wiekiem (Nord i wsp., 2003). Ryzyko hipogonadyzmu jest największe u pacjentów z TGCT, u których zastosowano ≥3 cykle chemioterapii lub radioterapii węzłów chłonnych zaotrzewnowych. Ryzyko to jest najwyższe 6–12 miesięcy po leczeniu. Ponieważ może być pewna poprawa w czynności hormonalnej komórek Leydiga, dlatego sugeruje się oczekiwanie nawet 2 lata z rozpoczęciem zastępczej terapii androgenowej do czasu, aż pacjent będzie przejawiał stałe objawy niedoboru testosteronu (Eberhard i wsp., 2008). Ryzyko niskiego libido i zaburzeń erekcji jest także podwyższone u pacjentów z TGCT ((Eberhard i wsp., 2009). ). W przypadku azoospermii można pobrać z jąder plemniki przed leczeniem, aby zapewnić pacjentowi możliwość rozrodu12 (Onco-TESE) (Schrader i wsp., 2003).

3K.3. Mikrozwapnienia w jądrach

Mikrozwapnienia (TM, ang. testicular microlithiasis) wewnątrz miąższu jądra mogą być stwierdzane u 0,6–9% mężczyzn kierowanych na badanie ultrasonograficzne jąder (von Eckardstein i wsp., 2001;).

(2001; Parra i wsp.,).

(1996; Peterson i wsp.,).

(Thomas i wsp., 2000).

Chociaż rzeczywista częstość ich występowania w populacji ogólnej jest nieznana, to prawdopodobnie jest niska. Jednakże wykrycie TM w badaniu ultrasonograficznym jest powszechne u mężczyzn z TGCT, wnętrostwem, dysgenezją gonad, niepłodnością, skrętem jądra i atrofią, zespołem Klinefeltera, hipogonadyzmem, zaburzeniami rozwoju płciowego, żylakami powrózka nasiennego, ........................................................... 12 Dotyczy pobrania plemników z jąder przed chemioterapią (przyp. red.) .............................................................................. torbielami najądrzy, mikrozwapnieniami płucnymi i chłoniakami typu non-Hodgkin. Częstość występowania TM wydaje się być większa przy użyciu aparatów z sondami wysokiej częstotliwości (Pierik i wsp., 1999).

Związek pomiędzy TM a niepłodnością jest niejasny, ale prawdopodobnie zależy od dysgenezji jąder, gdzie zdegenerowane komórki złuszczają się do światła kanalików jądra, a komórki Sertoliego nie są w stanie zfagocytować ich pozostałości. W konsekwencji powstaje TM. Mikrozwapnienia są znajdywane w jądrach zagrożonych przemianą nowotworową. Raportowana częstość TM u mężczyzn z TGCT wynosi 6–46% (Derogee i wsp., 2001;).

(Giwercman i wsp., 1991;).

(Miller i Sidhu, 2002).

Dlatego TM powinno być rozpatrywane jako zmiana przednowotworowa. Biopsje jąder u mężczyzn z TM ujawniły większą częstość występowania CIS, zwłaszcza u mężczyzn z obustronnymi TM (de Gouveia Brazao i wsp., 2004). (de Gouveia Brazao i wsp., 2004).

Jednakże TM jest stwierdzane najczęściej u mężczyzn z łagodnymi zmianami, a samo TM nie jest zmianą złośliwą. Dalsze badania nad związkiem pomiędzy TM a CIS wymagają biopsji jąder w liczniejszej grupie mężczyzn bez objawów TGCT. Natomiast mężczyźni, u których stwierdzano w badaniu ultrasonograficznym TM i którzy mają zwiększone ryzyko wystąpienia TGCT, powinni mieć zaoferowaną biopsję jąder celem poszukiwania CIS. Do pacjentów z wysokim ryzykiem TGCT należą mężczyźni z niepłodnością i obustronnym TM, atroficzne jądra, niezstąpione jądra, TGCT w wywiadzie i TGCT w przeciwległym jądrze (van Casteren i wsp., 2009).



3K.4. Rekomendacje dotyczące postępowania w zmianach nowotworowych z komórek płciowych i mikrozwapnieniach w jądrach