3B.5.4. Pacjenci ze zidentyfikowanymi czynnikami ryzyka

3B.5.4.1. Bezobjawowy bakteriomocz u kobiet w okresie pomenopauzalnym

Starsze kobiety mają zwiększoną częstość występowania ABU. Sposób postępowania w tych przypadkach jest taki sam jak dla kobiet przed menopauzą (rozdział 3B.5.2.) (Mody i Juthani-Mehta, 2014).

3B.5.4.2. Cukrzyca

Cukrzyca, również dobrze kontrolowana, jest skorelowana z wyższą częstotliwością ABU kobiet (Turan i wsp.,2008;). (Zhanel i wsp., 1991).

Eredykacja ABU nie zmniejsza ryzyka wystąpienia pełnoobjawowego zakażenia dróg moczowych i zakaźnych powikłań cukrzycy. Nieleczone ABU nie koreluje z wyższą częstotliwością występowania nefropatii cukrzycowej (Harding i wsp., 2002). Badania przesiewowe i leczenie ABU w dobrze kontrolowanej cukrzycy nie są zalecane (LE: 1B, GR: A), jednakże źle prowadzona cukrzyca może być czynnikiem ryzyka wystąpienia objawowego ZUM i powikłań infekcyjnych. 3B.5.4.3. Pacjenci zakładów opieki

(zinstytucjonalizowani)

Częstotliwość ABU jest wysoka (15–50%) u zinstytucjonalizowanych pacjentów w podeszłym wieku (Nicolle, 1997b). Różnicowanie z objawowym ZUM jest trudne u wielu chorych obciążonych chorobami internistycznymi oraz neurologicznymi i prawdopodobnie jest wielokrotnie przyczyną niepotrzebnej antybiotykoterapii (Silver i wsp.,2009;). ( Trautner, 2011). Wykazano, że leczenie ABU w tej grupie pacjentów nie jest związane z korzystnymi efektami (Nicolle, 2002). Przed rozpoczęciem leczenia należy wziąć pod uwagę możliwy efekt ochronny spontanicznego ABU (rozdział 3.5.4.4.). Dlatego też badania przesiewowe i leczenie ABU nie są zalecane w tej grupie pacjentów (LE: 1b, GR: A).

3B.5.4.4. Pacjenci z dysfunkcją dolnych dróg moczowych

Pacjenci z zaburzeniami czynnościowymi dolnych dróg moczowych (LUTD, ang. lower urinary tract disfunction), jak np. z pęcherzem neurogennym, stwardnieniem rozsianym, uszkodzeniem rdzenia kręgowego, chorzy z niepełnym opróżnianiem pęcherza moczowego, pacjenci z zastępczym pęcherzem jelitowym, wstawką jelitową, po ileo-cystoplastyce, pacjenci stosujący czyste przerywane cewnikowanie (CIC, ang. clean intermittent catheterization), z ortotopowym pęcherzem z jelita krętego, kontynentymi zbiornikami często mają skolonizowane drogi moczowe (Nicolle, 2014b;). (Wullt i wsp., 2004). Badania nie wykazały żadnych korzyści w leczeniu ABU w tych grupach pacjentów (Nicolle, 2014b;). (Wullt i wsp., 2004). Wykazano dobry efekt zabezpieczający celową kolonizację szczepu ABU (E. coli 83972) przed nawrotowym, klinicznie objawowym ZUM (Darouiche i wsp., 2005;). (Sunden i wsp., 2010). u pacjentów z LUTD, u których nie rozwinęło się spontaniczne ABU. Badania przesiewowe i leczenie ABU w tych grupach pacjentów nie są zalecane (LE: 2b, GR: B). Jeśli u pacjentów z tych grup rozwijają się pełnoobjawowe, nawrotowe ZUM (rozdział 3B.5.2.), należy wziąć pod uwagę potencjalny efekt ochronny spontanicznie rozwiniętej ABU przed podjęciem decyzji o leczeniu (LE: 4, GR: B).

3B.5.4.5. Pacjenci zacewnikowani

Pacjenci zacewnikowani, z wytworzoną cystostomią lub nefrostomią, z czasem stają się nosicielami ABU. Antybiotykoterapia u tych chorych nie przynosi żadnych korzyści. Dotyczy to również pacjentów z ABU z założonymi cewnikami moczowodowymi / szynujące moczowody typu JJ (Tenke i wsp., 2008), których leczenie nie jest zalecane – część 3F (LE: 4, GR: C).

3B.5.4.6. Pacjenci z bezobjawowym bakteriomoczem poddawani implantacji/założeniu lub wymianie cewnika

Uważa się, że ABU u chorych poddawanych prostej implantacji lub wymianie cewników dopęcherzowych nie jest czynnikiem ryzyka per se i nie ma potrzeby wykonywania u tych chorych kontrolnych posiewów, jak też ich leczenia (LE: 4, GR: C). U pacjentów poddanych implantacji lub wymianie drenów nefrostomijnych i stentów wewnętrznych (cewników typu JJ) ABU jest uważane za czynnik ryzyka powikłań zakaźnych (procedura zanieczyszczona) – zaleca się wykonywanie posiewów kontrolnych i leczenie zakażeń przed zabiegiem (LE: 4, GR: C).

3B.5.4.7. Pacjenci z przeszczepioną nerką

Na podstawie wyniku retrospektywnego badania obserwacyjnego nie stwierdzono krótko- i długoterminowych korzyści wynikających z antybiotykoterapii ABU u pacjentów nieobciążonych z przeszczepioną nerką (Green i wsp., 2013). W związku z tym nie zaleca się leczenia ABU u tych chorych (LE: 3, GR: B). Niezbędne są jednak prospektywne randomizowane badania porównawcze w celu potwierdzenia tego zalecenia (Nicolle,2014a).

3B.5.4.8. Pacjenci o obniżonej odporności oraz ciężko chorzy z kandydurią

Te grupy pacjentów muszą być rozpatrywane indywidualnie, a korzyści z badań przesiewowych i leczenia ABU powinny być oddzielnie oceniane w każdym przypadku (LE: 4, GR: C). Pacjenci z bezobjawową kandydurią mogą, ale nie muszą mieć innych zaburzeń lub wady dróg moczowych. Leczenie bezobjawowej kandydurii nie jest zalecane u pacjentów nieobciążonych (Sobel i wsp., 2000) (LE 1b, GR: A).

3B.5.5. Przed zabiegiem operacyjnym

W przypadku podejmowania procedur diagnostycznych i terapeutycznych poza drogami moczowymi, tzn. bez naruszenia ich ciągłości (procedury czyste), ABU nie jest ogólnie uważana za czynnik ryzyka ZUM, a badania przesiewowe i leczenie ABU nie są konieczne (LE: 4, GR: C). W procedurach, w których dochodzi do naruszenia ciągłości dróg moczowych i uszkodzenia śluzówki, szczególnie w endoskopii urologicznej, bakteriuria jest określana jako czynnik ryzyka. W przypadku braku ABU (jałowego posiewu moczu) procedury te są zazwyczaj klasyfikowane jako czyste-skażone. Obecność bakteriomoczu, cewników odprowadzających mocz i uropatii zaporowej kwalifikuje te procedury jako skażone (zanieczyszczone – poziom III A). Posiew moczu musi zostać wykonany przed tego typu interwencjami, a w przypadku ABU należy włączyć leczenie przedoperacyjne (LE: 3, GR: B). Zalecenia dotyczące profilaktyki antybiotykowej w różnych rodzajach zabiegów urologicznych są podane w rozdziale 3N.

3B.5.6. Leczenie farmakologiczne

Jeżeli zostanie podjęta decyzja o eredykacji ABU, zaleca się identyczny dobór i czas stosowania antybiotyków jak w nieskomplikowanym (tabela 3 i 4) lub powikłanym (tabela 7) ZUM – zależnie od płci, etiologii oraz obecności czynników ryzyka. Leczenie powinno być celowane i indywidualnie dostosowane. Jeśli wystąpi przykry zapach moczu i łagodne objawy dyzuryczne, opcją wartą rozważenia jest zastosowanie hipuranu methenaminy w dawce 1 g 2–3 razy dziennie i/lub zwiększone spożycie wody (LE: 4, GR: C).

3B.6. Kontrola po leczeniu

W przypadku podjęcia leczenia ABU o skuteczności leczenia zapewni pobranie kontrolnego posiewu moczu po zakończeniu leczenia.

3C. ZAPALENIE PĘCHERZA MOCZOWEGO I ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK U DOROSŁYCH

3C.1. Wstęp

Rozdział ten jest streszczeniem zaleceń EAU/ICUD na temat infekcji układu moczowo-płciowego (rozdział 3. – nieskomplikowane/niepowikłane ZUM, rozdział 4. – nawrotowe ZUM u dorosłych i częściowo rozdział 7. – nefropatie i niedobory odpornościowe) (Naber i wsp., 2010). Ostre, niepowikłane ZUM u dorosłych to sporadyczne lub nawrotowe epizody nabytego ostrego zapalenia pęcherza moczowego i ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek u poza tym zdrowych osób, biorąc pod uwagę indywidualne czynniki ryzyka O i R oraz częściowo E w klasyfikacji ORENUC (tabela 1). Tego typu ZUM są obserwowane głównie u kobiet nieobciążonych nieprawidłowościami strukturalnymi i czynnościowymi w obrębie dróg moczowych, chorobami nerek lub chorobami współistniejącymi, które to obciążenia mogą prowadzić do ciężkich powikłań i w związku z tym wymagają dodatkowego leczenia (Hooton i Stamm, 1997;). (Wagenlehner i wsp., 2011b). Dotyczy to tylko nielicznej grupy mężczyzn.

3C.2. Epidemiologia, etiologia i patofizjologia

Prawie połowa wszystkich kobiet doświadcza co najmniej jednego epizodu ZUM w ciągu życia. Prawie 1 na 3 kobiety będzie miała co najmniej jeden epizod ZUM do 24. r.ż. (Foxman, 2003).



Tylko niewielka liczba mężczyzn w wieku 15–50 lat cierpi z powodu ostrego niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego (Stamm, 1997). Według weryfikacji przeprowadzonej przez Fünfstück i wsp. (2012) zakażenia układu moczowego (zapalenie pęcherza moczowego i odmiedniczkowe zapalenie nerek) występują częściej u pacjentów z cukrzycą, która może stanowić niezależny czynnik ryzyka. Trudne jest określenie wpływu samej niewydolności nerek na epidemiologię ZUM z powodu wpływu chorób leżących u jej podstaw (Fünfstück i wsp.,2006). Rola immunosupresji per se w rozwoju ZUM również pozostaje nierozstrzygnięta (Tolkoff-Rubin i Rubin, 1997). U mężczyzn z ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV, ang. human immunodeficiency virus) i zespołem nabytego braku odporności (AIDS, ang. acquired immunodeficiency syndrome) wykazano ścisły związek między liczbą limfocytów z markerem powierzchniowym CD4 (ang. cluster of differentiation) a ryzykiem bakteriomoczu, zwłaszcza u pacjentów, u których liczba limfocytów T CD4 wynosi <200/mL (van Dooyeweert i wsp., 1997). Około 40% chorych z bakteriomoczem nie wykazuje żadnych objawów. Brak jest dowodów na to, aby leczenie ABU w tej grupie pacjentów przynosiło jakiekolwiek korzyści (Nicolle, 2014c). Wachlarz patogenów etiologicznych jest podobny w niepowikłanych ZUM górnej i dolnej części układu moczowego. Wiodącą rolę pełni tu E. coli jako czynnik chorobotwórczy w 70–95% przypadków i Staphylococcus saprophyticus, odpowiedzialny za 5–10% przypadków. Również inne Enterobacteriaceae są sporadycznie izolowane, takie jak Proteus mirabilis i Klebsiella sp. (Naber i wsp., 2008) (LE: 2a).

3C.3. Ostre zapalenie pęcherza moczowego (zakażenie dolnych dróg moczowych) u osób dorosłych

3A.3.1. Rozpoznanie/Diagnostyka 3C.3.1.1. Objawy kliniczne

Rozpoznanie ostrego niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego można z dużym prawdopodobieństwem postawić na podstawie wywiadu (objawy dyzuryczne, częste oddawanie moczu, parcia naglące) i braku upławów lub podrażnienia dróg rodnych u tych kobiet, które nie mają innych czynników ryzyka charakterystycznych dla powikłanego ZUM (Stamm i Hooton, 1993;) (Wagenlehner i wsp., 2011b) (LE: 2a, GR: B). Dolegliwości z układu moczowo-płciowego u starszych kobiet niekoniecznie są wynikiem ZUM (Foxman i wsp., 2001). U chorych na cukrzycę ze stabilną glikemią sporadyczne, a nawet nawracające zapalenie pęcherza moczowego może być również uznane za niepowikłane. Jednakże pacjenci z długotrwałą cukrzycą mogą mieć zaburzenia oddawania moczu z powodu neuropatii, co może być istotnym czynnikiem ryzyka powikłań (Fünfstück i wsp., 2012). U zdrowych pacjentów z łagodną i umiarkowaną niewydolnością nerek bez innych istotnych strukturalnych i czynnościowych zaburzeń w obrębie dróg moczowych i nerek sporadyczne i nawracające zapalenie pęcherza moczowego można również uznać za niepowikłane, ponieważ nie należy spodziewać się poważniejszych powikłań.

3C.3.1.2. Diagnostyka różnicowa

Objawowe ZUM należy odróżnić od bezobjawowego bakteriomoczu, którego nie uznaje się za zakażenie, a jest jedynie kolonizacją komensalem, która zazwyczaj nie powinna być leczona z wyjątkiem sytuacji, gdy kolonizacja jest istotnym czynnikiem ryzyka w sytuacjach szczególnych – część 3B.

3C.3.1.3. Diagnostyka laboratoryjna

Badanie testem paskowym moczu jest alternatywą do posiewu moczu, uzasadnioną metodą w diagnostyce ostrego niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego (Bradbury, 1988;). (Lifshitz i Kramer, 2000). (LE: 2a, GR: B). Zaleca się wykonanie posiewu moczu w sytuacji:

podejrzenia ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek, nieustępujących lub ponownie występujących objawów w ciągu 2–4 tyg. po zakończeniu leczenia,
u kobiet, które zgłaszają nietypowe objawy (Fihn, 2003;). (Foxman i Brown, 2003). ciężarnych,
mężczyzn z podejrzeniem ZUM (LE: 4, GR: B).
Miano >10³ cfu/mL jest mikrobiologicznie diagnostyczne u kobiet zgłaszających objawy ostrego niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego (Kunin, 1997) (LE: 3, GR: B). Kobiety z nietypowymi objawami ostrego niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego albo ostrego niepowikłanego odmiedniczkowego zapalenia nerek oraz ci chorzy, którzy nie reagują na odpowiednią kurację antybiotykową, powinni zostać poddani dodatkowym badaniom diagnostycznym (LE: 4, GR: B). U mężczyzn należy zawsze przeprowadzić pełną ocenę urologiczną, w tym DRE, aby wykluczyć istotne czynniki sprzyjające (LE: 4, GR: A).

3C.3.2. Postępowanie

Zalecana jest antybiotykoterapia, ponieważ sukces kliniczny jest znacznie bardziej prawdopodobny u kobiet leczonych antybiotykami w porównaniu z placebo (Falagasi wsp., 2009) (LE: 1a, GR:A). Dobierając antybiotyk, należy kierować się (Wagenlehner i wsp., 2011b):

spektrum jego działania i wrażliwością patogenów etiologicznych,
skutecznością w odniesieniu do danego wskazania wykazaną w badaniach klinicznych,
tolerancją i możliwymi działaniami niepożądanymi,
niekorzystnymi skutkami ekologicznymi,
kosztami,
dostępnością.
Zgodnie z tymi zasadami i dostępnymi wzorami wrażliwości patogenów w Europie za leki pierwszego rzutu, jeśli są dostępne, uważa się: trometamol fosfomycyny 3 g w pojedynczej dawce, pivmecillinam 400 mg 2 razy dziennie przez 3 dni oraz nitrofurantoinę makrokrystaliczną 100 mg 2 razy dziennie przez 5 dni (Gupta i wsp., 2007;): (Lecomte i Allaert, 1997;): (Nicolle, 2000): (LE: 1a, GR: A) (tabela 3). Zalecenia te są aktualne tylko dla kobiet. Większość E. coli ESBL(+) jest wciąż wrażliwa na fosfomycynę. Jednakże w Hiszpanii zaobserwowano równoległy wzrost użycia fosfomycyny i odporności E. coli ESBL(+) na fosfomycynę (Oteo i wsp., 2010a). Alternatywne antybiotyki to trimetoprim samodzielnie lub w połączeniu z sulfonamidami i fluorochinolony. Kotrimoksazol (160/800 mg 2 razy dziennie przez 3 dni) lub trimetoprim (200 mg przez 5 dni) powinny być traktowane jako leki pierwszego rzutu w obszarach o wiadomej <20% oporności E. coli (Gupta i Stamm, 2002;). (Warren i wsp., 1999). (LE: 1b, GR: B). Pomimo nadal obserwowanych na niektórych obszarach niskich oporności patogenów w stosunku do fluorochinolonów ich stosowanie jako leczenia pierwszego rzutu nie jest zalecane ze względu na działania niepożądane, w tym negatywne skutki ekologiczne i potencjalną możliwość wytworzenia oporności bakteryjnej (tabela 3). Aminopenicyliny nie nadają się do leczenia empirycznego ze względu na wysoką oporność E. coli na ten antybiotyk na całym świecie. Aminopenicyliny w połączeniu z inhibitorami beta-laktamaz, takie jak: ampicylina/sulbaktam, amoksycylina/kwas klawulanowy i cefalosporyny doustne, są nieskuteczne w terapii krótkoterminowej i nie są zalecane do leczenia empirycznego ze względu na ekologiczne skutki uboczne, ale mogą być stosowane w niektórych szczególnych przypadkach (Hooton i wsp.,2005,). (Hooton i wsp.2012). Krótkotrwałe leczenie przeciwbakteryjne może być również brane pod uwagę w terapii zapalenia pęcherza moczowego w ciąży (Vazquez i Villar, 2000) (LE: 1a, GR: A), lecz nie wszystkie antybiotyki są dopuszczalne w czasie ciąży. Ogólnie penicyliny, cefalosporyny, fosfomycyna, nitrofurantoina (nie w przypadku niedoboru dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej i w końcowym okresie ciąży), trimetoprim (nie w pierwszym trymestrze) oraz sulfonamidy (nie w ostatnim trymestrze) mogą być brane pod uwagę. U mężczyzn zaleca się leczenie przez co najmniej 7 dni, najlepiej trimetoprimem z ko-trimoksazolem lub fluorochinolonami, jeśli jest to zgodne z wynikami wrażliwości bakteryjnej (LE: 4, GR: B). U pacjentów z niewydolnością nerek spowolnione wydalanie nerkowe może mieć wpływ na wybór środków przeciwdrobnoustrojowych. Większość antybiotyków ma jednak szerokie spektrum terapeutyczne. Nie jest konieczne dostosowanie dawki aż do współczynnika przesączania kłębuszkowego (GFR, ang. glomerular filtration rate) <20 mL/min, z wyjątkiem antybiotyków potencjalnie nefrotoksycznych (np. aminoglikozydów). Połączenie diuretyków pętlowych (np. furosemidu) i cefalosporyny jest nefrotoksyczne. Nitrofurantoina i tetracykliny (ale nie doksycyklina) są przeciwwskazane.

3C.3.3. Kontrola po leczeniu

Rutynowe badanie ogólne moczu oraz posiewy moczu po zakończeniu leczenia u pacjentów bezobjawowych nie są wskazane (Nicolle i wsp., 2005) (LE: 2b, GR: B), z wyjątkiem ciężarnych i tych przypadków, gdzie leczenie miało na celu wyeliminowanie ABU (rozdział 3B.5.3.). U kobiet, u których objawy nie ustępują po zakończeniu leczenia, oraz tych, u których objawy ustępują, ale nawracają w ciągu 2 tyg., należy wykonać posiew moczu z antybiogramem (LE: 4, GR: B). W takiej sytuacji należy przyjąć, że organizmy chorobotwórcze nie są podatne na pierwotnie używane środki przeciwbakteryjne. Należy rozważyć



ponowne leczenie w schemacie 7-dniowym przy użyciu innego środka (LE: 4, GR: C).

3C.4. Ostre niepowikłane odmiedniczkowe zapalenie nerek u dorosłych

3C.4.1. Rozpoznanie/Diagnostyka 3C.4.1.1. Objawy kliniczne

Rozpoznanie ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek mogą sugerować objawy takie jak: bóle w okolicy lędźwiowej, nudności i wymioty, gorączka (>38°C) i/lub tkliwość okolicy lędźwiowej/kąta żebrowo-kręgowego, mogące występować przy jednoczesnym braku objawów zapalenia pęcherza moczowego (Scholes i wsp., 2005). Szczególną uwagę należy poświęcić kobietom w ciąży z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek, ponieważ tego rodzaju infekcja może mieć nie tylko negatywny wpływ na matkę z uwagi na niedokrwistość, niewydolność nerek i niewydolność oddechową, ale także ma wpływ na nienarodzone dziecko ze względu na zwiększone ryzyko porodu przedwczesnego (Hill i wsp., 2005). Większość mężczyzn z ZUM przebiegającym z gorączką ma jednocześnie zapalenie gruczołu krokowego wywołujące przejściowe podwyższenie PSA i zwiększoną objętość gruczołu (Ulleryd, 2003). Tak więc ocena prostaty powinna być wykonywana rutynowo u mężczyzn z gorączką w przebiegu ZUM, odmiedniczkowym zapaleniem nerek lub nawracającym ZUM oraz występującymi czynnikami komplikującymi (LE: 4, GR: A). Ścisłego monitorowania wymagają pacjenci z cukrzy- cą – ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek może wywoływać zaburzenia metaboliczne, m.in. hipo- i hiperglikemię, odwodnienie hiperosmolarne lub kwasicę ketonową (Fünfstück i wsp., 2012). U chorych z cukrzycą może również dojść do progresji wysoce śmiertelnego zakażenia miąższu nerek spowodowanego przez organizmy gazotwórcze (rozedmowe odmiedniczkowe zapalenie nerek), znamiennego histologicznie, przez ropną infiltrację z tworzeniem mikroropni i rozwoju ostrej niewydolności nerek (Cattell, 1992). Pochodzenie mikroorganizmów może być krwiopochodne. Wewnątrznerkowe ropnie mogą pękać, prowadząc do rozwoju ropni przynerkowych i okołonerkowych oraz nacieku na mięśnie lędźwiowe. U chorych na cukrzycę często dochodzi do martwicy brodawek nerkowych, co szczególnie w połączeniu z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek prowadzi do bliznowacenia miąższu nerek, jednak trudno wykluczyć zatykanie kanalików przez złuszczone brodawki nerkowe jako przyczynę nefropatii. Ryzyko przewlekłej choroby nerek i niewydolności nerek wywołanej przez odmiedniczkowe zapalenie nerek jest niskie. Należy obserwować wyjściowe zmiany chorobowe, jak np. odpływy pęcherzowo-moczowodowe, nadużywanie środków przeciwbólowych, kamicę nerkową i niedrożność dróg moczowych. Jednak ostre zakażenia bakteryjne, w tym odmiedniczkowe zapalenie nerek, może znacząco wpłynąć na postęp przewlekłej choroby nerek. Odwrotnie – przewlekła niewydolność nerek może wpływać na ciężkość przebiegu zakażenia (Fünfstück i wsp., 2006).

3C.4.1.2. Diagnostyka różnicowa

Ważne jest, aby za pomocą właściwego obrazowania bardzo wcześnie różnicować ostre niepowikłane i powikłane, głównie zaporowe, odmiedniczkowe zapalenie nerek, ponieważ to ostatnie może bardzo szybko doprowadzić do urosepsy.

3C.4.1.3. Diagnostyka laboratoryjna

Rutynowo zaleca się wykonanie badania ogólnego moczu (np. przy użyciu metody paskowej) z oceną obecności białych i czerwonych krwinek oraz azotynów (Fulop,2012) (LE: 4, GR: C). Miana bakterii >10⁴ cfu/mL wskazują na klinicznie istotną bakteriurię (Rubin i wsp., 1992) (LE: 2b, GR: C).

Należy wykonać badanie ultrasonograficzne (USG, ang. ultrasonography) górnych dróg moczowych celem wykluczenia niedrożności dróg moczowych i kamicy nerek (LE: 4, GR: C). Należy rozważyć dodatkowe badania, takie jak spiralna TK, urografia lub scyntygrafia nerek z zastosowaniem kwasu dimerkaptopurynowego znakowanego izotopem technetu (99Tc-DMSA, kwas 2,3-dimerkaptobursztynowy, ang. 2,3-dimercaptosuccinic acid) w przypadku utrzymywania się gorączki przez 3 dni pomimo leczenia (LE: 4, GR: C). Do rozpoznania czynników komplikujących u kobiet w ciąży obrazowymi metodami preferencyjnymi są USG i rezonans magnetyczny (MRI, ang. magnetic resonance imaging), pozwalające na uniknięcie ryzyka napromieniowania płodu (LE: 4, GR: B).

3C.4.2. Postępowanie

W wyniku braku odpowiednich badań kontrolnych spektrum i wzory wrażliwości uropatogenów na danym obszarze, które powodują niepowikłane zapalenia pęcherza moczowego, mogą być stosowane jako przewodnik do terapii empirycznej (Naber i wsp., 2008) (LE: 4, GR: B). Jednakże wiadomo, że Staphylococcus saprophyticus rzadziej wywołuje ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek w porównaniu do ostrego zapalenia pęcherza moczowego (LE: 4, GR: B).

3C.4.2.1. Łagodne i umiarkowane przypadki ostrego nieskomplikowanego odmiedniczkowego zapalenia nerek

W łagodnych i umiarkowanych przypadkach ostrego niepowikłanego odmiedniczkowego zapalenia nerek (tabela 4) doustna 10–14-dniowa terapia jest najczęściej wystarczająca (LE: 1b, GR: B). Fluorochinolony stosowane przez 7–10 dni mogą być zalecane jako leki pierwszego rzutu, jeśli współczynnik oporności E. coli wynosi <10% (Talan i wsp., 2000) (LE: 1b, GR: A). Jeśli dawka fluorochinolonów jest zwiększona, leczenie może być prawdopodobnie zredukowane do 5 dni (Klausner i wsp., 2007;) (Peterson i wsp., 2008) (LE: 1b, GR: B). Jednak w populacjach niektórych części świata wykazano coraz większą liczbę opornych na fluorochinolony E. coli, co ogranicza empiryczne stosowanie fluorochinolonów. Fluorochinolony są również przeciwwskazane w ciąży. Alternatywą mogą być doustne cefalosporyny trzeciej generacji, takie jak cefpodoksym lub ceftibuten (Cronberg i wsp., 2001;) (Naber i Hauke, 2001) (LE: 1b, GR: B). Jednak dostępne badania wykazały jedynie podobną kliniczną, lecz nie mikrobiologiczną, skuteczność w porównaniu do ciprofloksacyny. W wyniku zwiększenia częstości występowania oporności E. coli >10% kotrimoksazol nie nadaje się do terapii empirycznej na większości obszarów, ale może być wykorzystany po potwierdzeniu wrażliwości w posiewie z antybiogramem (Stamm i wsp., 1987) (LE: 1b, GR: B). Co-amoxiclav (amoksycylina z kwasem klawulanowym) nie jest zalecany jako lek pierwszego rzutu dla empirycznej terapii doustnej ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek (LE: 4, GR: B). Zalecane jest jego stosowanie po potwierdzeniu obecności wrażliwych bakterii Gram-dodatnich (LE: 4, GR: C). W populacjach o wysokim poziomie oporności E. coli (>10%) na fluorochinolony i wytwarzających b-laktamazy o rozszerzonym ESBL należy rozpatrywać wstępne leczenie empiryczne aminoglikozydami i karbapenemami do czasu uzyskania wyniku antybiotykowrażliwości wskazującego na możliwość skorzystania z preparatów doustnych (LE: 4, GR: B).

3C.4.2.2. Ciężkie przypadki ostrego niepowikłanego odmiedniczkowego zapalenia nerek

Pacjenci z ciężką postacią odmiedniczkowego zapalenia nerek, którzy nie mogą przyjmować leków doustnie z powodu objawów ogólnoustrojowych, takich jak Tabela 4. Zalecane przeciwbakteryjne leczenie empiryczne w łagodnych i umiarkowanych przypadkach ostrego niepowikłanego odmiedniczkowego zapalenia nerek Antybiotyk Zalecana dawka dzienna Czas trwania terapii Przypisy Ciprofloksacyna 500–750 mg 2×/dzień 7–10 dni Talan i wsp. (2000) Lewofloksacyna 250–500 mg 1×/dzień 7–10 dni Richard i wsp. (1998) Lewofloksacyna 750 mg 1×/dzień 5 dni Klausner i wsp. (2007), Peterson i wsp. (2008) Alternatywne leczenie (podobna kliniczna, lecz nie mikrobiologiczna, skuteczność w porównaniu do fluorochinolonów Cefpodoksym 200 mg 2×/dzień 10 dni Naber i Hauke (2001) Ceftibuten 400 mg 1×/dzień 10 dni Cronberg i wsp. (2001) Po potwierdzeniu wrażliwości (nie w leczeniu empirycznym) Trimetoprim + Sulfametoksazol 160/800 mg 2×/dzień 14 dni Rubin i wsp. (1992) Koamoksiklaw¹, ² 0,5/0,125 g 3×/dzień 14 dni Uwaga: fluorochinolony są przeciwwskazane w ciąży. ¹ Niebadane w monoterapii w niepowikłanym odmiedniczkowym zapaleniu nerek. ² Głównie w leczeniu zakażeń patogenami Gram-dodatnimi. nudności i wymioty, muszą być wstępnie leczeni jednym z antybiotyków podawanych pozajelitowo (dożylnie) (tabela 5). Hospitalizację należy rozważyć, jeśli za pomocą dostępnych procedur diagnostycznych nie można wykluczyć czynników komplikujących i/lub gdy pacjent ma kliniczne objawy posocznicy (LE: 4, GR: B). Po osiągnięciu poprawy stanu ogólnego u pacjenta można zastosować schemat leczenia doustnego za pomocą jednego z wymienionych w tabeli 4 antybiotyków aktywnych wobec patogenu, aż do ukończenia 1–2-tygodniowego kursu terapii (LE: 1b, GR: B). U kobiet ciężarnych można również wziąć pod uwagę ambulatoryjne leczenie odmiedniczkowego zapalenia nerek odpowiednimi antybiotykami, pod warunkiem, że objawy są łagodne oraz możliwa jest stała obserwacja chorej (Millar i wsp., 1995;) (Wing i wsp., 1998) (LE: 1b, GR: A). W cięższych przypadkach odmiedniczkowego zapalenia nerek niezbędna jest zazwyczaj hospitalizacja i leczenie wspomagające. Po uzyskaniu poprawy klinicznej terapia pozajelitowa może być zamieniona na terapię doustną na łączny czas leczenia trwający 7–10 dni (LE: 4, GR: B). U mężczyzn z ZUM przebiegającym z gorączką, odmiedniczkowym zapaleniem nerek, nawrotowym zakażeniem lub gdy podejrzewany jest czynnik komplikujący minimalny czas trwania leczenia wynosi 2 tyg. Zaleca się stosowanie fluorochinolonów z uwagi na częste współwystępowanie zapalenia gruczołu krokowego (Ulleryd i Sandberg, 2003) (LE: 2a, GR: B).

3C.4.3. Kontrola po leczeniu

Rutynowe badanie ogólne moczu oraz posiewy moczu po zakończeniu leczenia u pacjentów bezobjawowych nie są konieczne (LE: 4, GR: C), z wyjątkiem ciężarnych, u których leczenie miało na celu wyeliminowanie ABU (rozdział 3B.5.3.).



U pacjentów, u których objawy odmiedniczkowego zapalenia nerek nie ustępują w ciągu 3 dni od rozpoczęcia leczenia lub nawracają w ciągu 2 tyg. od zakończenia leczenia, należy wykonać posiewy moczu i odpowiednie badania, takie jak USG, scyntygrafię nerek lub tomografię komputerową (TK, ang. computed tomography) (LE: 4, GR: B). U chorych nieobciążonych nieprawidłowościami strukturalnymi i czynnościowymi w obrębie dróg moczowych należy przyjąć, że organizmy chorobotwórcze nie są wrażliwe na środki stosowane pierwotnie, i rozważyć alternatywne leczenie w oparciu o wyniki posiewów (LE: 4, GR: B). Należy ponownie rozważyć rozpoznanie niepowikłanego odmiedniczkowego zapalenia nerek u tych chorych, u których nawrót choroby spowodowany jest tym samym patogenem. Odpowiednie kroki diagnostyczne są niezbędne, aby wykluczyć jakiekolwiek czynniki komplikujące/ ryzyka (LE: 4, GR: C).

3C.5. Nawracające niepowikłane zakażenie układu moczowego u kobiet

3C.5.1. Ocena diagnostyczna

Nawrotowe ZUM są częste wśród młodych, zdrowych kobiet, które nie są obciążone nieprawidłowościami anatomicznymi i fizjologicznymi w zakresie dróg moczowych (Hooton, 2001) (LE: 2a). W tabeli 2 wymieniono powszechnie znane czynniki ryzyka. Wykonanie posiewów moczu jest niezbędne w diagnostyce nawrotowego ZUM (LE: 4, GR: A). Badania obrazowe górnych dróg moczowych i cystoskopia nie są rutynowo zalecane u kobiet z nawrotowym ZUM (Fowler i Pulaski, 1981) (LE: 1b, GR: B), lecz powinny być wykonane w nietypowych przypadkach. Należy również wykluczyć zaleganie moczu (LE: 4, GR: B). Nawracające ZUM u mężczyzn nie są omawiane w tym rozdziale, gdyż mogą być objawem zaostrzenia przewlekłego bakteryjnego zapalenia gruczołu krokowego (rozdział 3I.). Również nie są omawiane nawracające ZUM związane z występowaniem czynników komplikujących, takich jak np. obecność cewników w drogach moczowych, kamica dróg moczowych i pęcherz neurogenny.

3C.5.2. Postępowanie i kontrola po leczeniu

Zapobieganie nawrotowym ZUM obejmuje: 1) poradę i zmianę zachowań, m.in. unikanie czynników ryzyka; 2) stosowanie środków o charakterze przeciwbakteryjnym innych niż antybiotyki; 3) antybiotykową profilaktykę przeciwbakteryjną, które powinny być stosowane w tej kolejności. Wskazana jest diagnostyka i jeśli to możliwe wyeliminowanie urologicznych czynników komplikujących. Znaczne zaleganie moczu powinno być leczone w sposób najbardziej optymalny, który obejmuje również CIC, jeśli jest to konieczne.

3C.5.2.1. Czynniki ryzyka i zmiany zachowań

Wskazywano na szereg zachowań, takich jak pobór płynów i zachowanie higieny osobistej (np. przyjmowanie małych ilości płynów, nawykowe postkoitalne opóźnione oddawanie moczu, podcieranie krocza od tyłu do przodu po defekacji, rzadkie podmywanie krocza i noszenie ciasnej bielizny), które mogą zwiększać ryzyko ZUM. Jednak badania nad tymi czynnikami ryzyka konsekwentnie negowały ich związek z nawracającymi ZUM. U młodych zdrowych kobiet stosunek płciowy jest uznawany za czynnik ryzyka najczęściej związany z nawrotowym ZUM. Inne czynniki ryzyka to stosowanie środków plemnikobójczych, nowy partner seksualny, dodatni wywiad ZUM u matki, dodatni wywiad ZUM w dzieciństwie. Najczęstsze czynniki ryzyka o kobiet w okresie postmenopauzalnym zostały podane w tabeli 2. Dowody wskazują na to, że ZUM u dzieci i dorosłych są związane z mutacjami genetycznymi, które wpływają na układ odpornościowy (Hooton, 2010).

3C.5.2.2. Profilaktyka nieantybiotykowa

stnieje wiele przeciwdrobnoustrojowych środków zalecanych w nawrotowym ZUM, lecz jedynie kilka z nich jest wynikiem dobrze zaprojektowanych badań, mogących spełnić wymogi rekomendacji opartych na faktach (Beerepoot i wsp., 2013;). (Wagenlehner i wsp., 2013b).

Hormonoterapia

U kobiet w okresie postmenopauzalnym dopochwowa, lecz nie doustna suplementacja estrogenowa wykazała korzystne działanie w zapobieganiu nawrotowym ZUM, jakkolwiek podrażnienie pochwy wystąpiło u 6–20% poddanych tej terapii (Beerepoot i wsp., 2013; Raz i Stamm,1993) (Beerepoot i wsp., 2013;). (Raz i Stamm,1993). (LE: 1b, GR: C).

Profilaktyka immunoaktywna

OM-89 (Uro-Vaxom®) jest środkiem wystarczająco dobrze udokumentowanym, w przypadku którego wykazano większą skuteczność od placebo w kilku randomizowanych badaniach. Dlatego też może być zalecany do immunoprofilaktyki u pacjentek z nawrotowym niepowikłanym ZUM (Bauer i wsp., 2002;). (Beerepoot i wsp.,2013;). (Naber i wsp., 2009a). (LE: 1a, GR: B). Jego efektywność w innych grupach pacjentów oraz skuteczność w porównaniu do antybiotykowej profilaktyki przeciwdrobnoustrojowej pozostaje do ustalenia. Szczepionka dopochwowa Urovac® nieznacznie zmniejszyła częstość epizodów nawrotowego ZUM. Zastosowanie szczepionki podstawowej, po której stosuje się szczepionkę przypominającą, wydłużyło odstęp czasu do ponownego zakażenia (Beerepoot i wsp., 2013). (LE: 1a, GR: C). Nadal brakuje większych badań III fazy dla innych produktów immunoterapeutycznych podawanych pozajelitowo. W mniejszym badaniu II fazy StroVac® i Solco-Urovac® okazały się być skuteczne, gdy podawane były z cyklem dawek przypominających (LE: 1a, GR: C). W przypadku innych produktów immunoterapeutycznych brak jest kontrolowanych badań, dlatego też nie jest możliwe ustalenie zaleceń co do ich stosowania.

Zastosowanie probiotyków (Lactobacillus spp.) w profilaktyce

Dostępność probiotyków, których skuteczność w profilaktyce ZUM została klinicznie udowodniona, obecnie nie jest powszechna. W profilaktyce powinno stosować się tylko i wyłącznie szczepy Lactobacillus, na których przeprowadzono szczegółowe badania. Uzasadnione jest zastosowanie dostępnych na rynku probiotyków dopochwowych zawierających L. rhamnosus GR-1 i L. reuteri RC-14, które można stosować raz lub dwa razy w tygodniu, w celu zapobiegania nawrotowym ZUM (Anukam i wsp., 2006). (LE: 4, GR: C). Zastosowanie dopochwowe Lactobacillus crispatus zredukowało częstość nawrotowych ZUM u kobiet w wieku przedmenopauzalnym w jednym z badań (Stapleton i wsp., 2011) (LE: 1b, GR: B). Codzienne stosowanie doustnych produktów zawierających szczepy Lactobacillus GR-1 i RC-14 jest dopuszczalne, zważywszy, że mogą one przywrócić naturalną mikroflorę pochwy, która konkuruje z patogenami wywołującymi zakażenia układu moczowo-płciowego, a także zapobiega bakteryjnemu zapaleniu pochwy. Jest to stan, który znacznie zwiększa ryzyko ZUM (Wagenlehner i wsp.,2013b). Jednakże doustnie przyjmowana profilaktyka probiotykami nie zmniejszyła częstości nawrotowych ZUM (Beerepoot i wsp., 2013). Dlatego też nie jest możliwe ustalenie zaleceń co do jej stosowania. Podsumowując, dane zbiorcze z metaanaliz dostępnych badań z randomizacją nie wykazują żadnych przekonujących korzyści ze stosowania produktów Lactobacillus w profilaktyce nawrotowych ZUM. Jednak różnice w skuteczności pomiędzy dostępnymi preparatami sugerują konieczność przeprowadzenia dalszych badań, zanim jakiekolwiek zalecenie dotyczące ich stosowania mogą być wydane. Rekomendacje: nie stosować poza badaniami klinicznymi.

Zastosowanie żurawiny w profilaktyce

Poprzednie ograniczone badania sugerują, iż żurawina (łac. Vaccinium macrocarpon) jest przydatna w zmniejszaniu częstości ZUM u kobiet (Kontiokari i wsp., 2001;). (Stothers, 2002). Ostatnia metaanaliza 24 badań obejmująca 4473 uczestników wykazała, że produkty żurawinowe nie zmniejszają znacząco występowania objawowego ZUM ogółem, ani też w każdej z następujących podgrup: dzieci z nawracającymi ZUM, osób starszych i kobiet z nawracającymi ZUM, kobiet w ciąży, chorych na raka oraz osób z pęcherzem neurogennym lub uszkodzeniem rdzenia kręgowego (Jepson i wsp., 2012). Ze względu na te sprzeczne wyniki wszelkie zalecenia codziennego spożycia produktów żurawiny nie mogą być wydane.

Zastosowanie D-mannozy w profilaktyce

W niedawno opublikowanym randomizowanym badaniu klinicznym z grupą kontrolną otrzymującą placebo wykazano, że dzienna dawka 2 g D-mannozy była znacznie skuteczniejsza od placebo i równie skuteczna jak 50 mg nitrofurantoiny w zapobieganiu nawrotowego ZUM (Kranjcec i wsp., 2014). Badanie wykazuje skuteczność D-mannozy w profilaktyce, lecz jest niewystarczające do stworzenia rekomendacji. Obecnie D-mannoza powinna być stosowana wyłącznie w ramach wysokiej jakości badań klinicznych.

Wlewki dopęcherzowe

Dopęcherzowe wlewki kwasu hialuronowego i siarczanu chondroityny były używane celem odbudowy warstwy glukozaminoglikanów w leczeniu śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego, pęcherza nadreaktywnego, popromiennego zapalenia pęcherza moczowego oraz w profilaktyce nawrotowego zapalenia układu moczowego. Niedawny przegląd 27 badań klinicznych zakończony został wnioskiem, że pilnie potrzebne są badania na dużą skalę, aby podkreślić korzyści z tego typu terapii (Madersbacher i wsp., 2013). Dlatego też obecnie nie jest możliwe ustalenie zaleceń co do ich stosowania.

3C.5.2.3. Profilaktyka antybiotykowa

Profilaktyka antybakteryjna może być podawana ciągle (codziennie, raz w tygodniu) przez dłuższy czas (3–6 miesięcy) lub w postaci pojedynczej dawki postkoitalnej. Ciągła lub postkoitalna profilaktyka antybakteryjna (Albert i wsp., 2004) dla zapobiegania nawrotowym ZUM powinna być rozważana dopiero po próbie doradztwa i modyfikacji zachowań oraz gdy przedsięwzięte metody były nieskuteczne (LE: 4, GR: B). U kobiet z nawracającymi niepowikłanymi zapaleniami pęcherza moczowego samokontrola i samodzielnie podjęte leczenie w krótkim schemacie leczenia antybakteryjnego mogą być brane pod uwagę (Schaeffer i Stuppy, 1999) (LE: 2b, GR: A). Wybór antybiotyku jest taki sam jak w przypadku sporadycznego, niepowikłanego, ostrego ZUM (tabela 3). Należy rozważyć profilaktykę postkoitalną u kobiet w ciąży z wywiadem częstych ZUM przed okresem ciąży, aby zmniejszyć ryzyko zakażenia (Pfau i Sacks, 1992) (LE: 2b, GR: B). Schematy ciągłej profilaktyki antybakteryjnej u kobiet z nawracającymi ZUM obejmują np. nitrofurantoinę makrokrystaliczną 50 mg lub 100 mg raz na dobę, fosfomycynę 3 g co 10 dni, a w trakcie ciąży np. cefaleksynę 125 mg lub 250 mg, alternatywnie cefaklor 250 mg raz dziennie (Hooton, 2001). Wybór antybiotyków powinien być oparty na identyfikacji mikroorganizmu wywołującego ZUM i jego wrażliwości, na wywiadzie z chorym dotyczącym uczuleń na leki oraz po wzięciu pod uwagę niekorzystnych efektów ekologicznych, w tym potencjału wytworzenia oporności na wybrany środek przeciwbakteryjny. Korzystając z tych zasad, należy wziąć pod uwagę kilka kwestii: yy występowanie ekologicznych efektów ubocznych doprowadziło do tego, że doustne fluorochinolony i cefalosporyny nie są już rutynowo zalecane, z wyjątkiem szczególnych sytuacji klinicznych, yy ogólnoświatowy wzrost oporności E. coli na trimetoprim wzbudza duże wątpliwości co do zasadności stosowania trimetoprimu z sulfonamidami lub bez sulfonamidów jako skutecznego środka profilaktycznego, yy niedawno pojawiły się ostrzeżenia agencji rządowych co do długoterminowego profilaktycznego stosowania nitrofurantoiny z powodu rzadkich, ale poważnych płucnych i wątrobowych działań niepożądanych tego leku (ansm.sante.fr, 2011). Ogólnie podkreśla się konieczność ponownego rozpatrzenia zasadności stosowania długoterminowej profilaktyki antybakteryjnej w nawrotowych ZUM. W każdym indywidualnym przypadku należy wziąć pod uwagę alternatywne, skuteczne środki zapobiegawcze.

3D. POWIKŁANE ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO Z UROLOGICZNYMI I NEFROLOGICZNYMI CZYNNIKAMI RYZYKA U DOROSŁYCH

3D.1. Wstęp

Rozdział ten jest streszczeniem zaleceń EAU/ICUD na temat infekcji układu moczowo-płciowego (rozdział 7. – ZUM u chorych z nefropatiami, po przeszczepie i niedoborami odpornościowymi, rozdział 8. – ZUM u chorych z zaburzeniami urologicznymi) (Naber i wsp., 2010). Powikłane ZUM są infekcjami powiązanymi ze strukturalnymi i funkcjonalnymi nieprawidłowościami układu moczowo-płciowego lub obecnością choroby podstawowej, która zwiększa ryzyko pojawienia się komplikacji i poważniejszego przebiegu choroby, niż można by się spodziewać u chorego nieprezentującego czynników ryzyka (rozdział 3C.), a także braku powodzenia w leczeniu. Przykłady czynników ryzyka należących głównie do kategorii N, U i C klasyfikacji ORENUC podano w tabeli 1. Wiele rodzajów bakterii może spowodować powikłane ZUM. To spektrum jest znacznie szersze niż w niepowikłanym ZUM. Wrażliwość patogenów na środki przeciwdrobnoustrojowe jest też dużo mniejsza, co jest jatrogennym powikłaniem leczenia powikłanych ZUM. Dominującymi patogenami na czele z E.coli są Enterobacteriaceae. Jednakże niefermentujące (np. Pseudomonas aeruginosa) i Gram-dodatnie ziarniaki (np. gronkowce i enterokoki) mogą również odgrywać ważną, zależną od warunków wyjściowych rolę. Strategia leczenia uzależniona jest od nasilenia choroby. Leczenie obejmuje trzy cele: wyeliminowanie czynnościowych i anatomicznych przeszkód w odpływie moczu, antybiotykoterapię oraz leczenie wspomagające. Hospitalizacja chorego jest często nieodzowna. W celu uniknięcia powstawania szczepów opornych w leczeniu należy kierować się w miarę możliwości wynikami posiewu moczu. Miarą skuteczności terapii po zakończeniu leczenia chirurgicznego zaburzeń urologicznych lub eliminacji czynników ryzyka i związanego z nimi ZUM jest posiew moczu wykonany po 1–2 tyg. po zakończeniu leczenia, a następnie w zależności od potrzeb klinicznych lub okresowej kontroli.

3D.2. Klasyfikacja

Czynniki ryzyka niepowikłanych (prostych) oraz powikłanych (skomplikowanych) ZUM związane z organizmem pacjenta wymieniono w tabeli 6. Powikłane ZUM pojawiają się w niejednorodnych grupach pacjentów. Wiek ani płeć pacjenta nie są częścią per se definicji powikłanego ZUM. W odniesieniu do rokowania i badań klinicznych zaleca się zastosowanie podziału pacjentów z powikłanym ZUM z przyczyn urologicznych na co najmniej dwie grupy (Naber, 1999):

yy tych, u których czynniki ryzyka mogą zostać wyeliminowane przez terapię, np. poprzez usunięcie złogu lub założonego na stałe cewnika – odpowiednik kategorii U w klasyfikacji ORENUC (tabela 1),
yy tych, u których czynniki ryzyka nie mogą zostać wyeliminowane w sposób całkowity lub chociażby zadowalający w czasie leczenia, np. założony na stałe cewnik, kamica rezydualna lub pęcherz neurogenny – odpowiednik kategorii C w klasyfikacji ORENUC (tabela 1).




3D.3. Rozpoznanie/Diagnostyka

3D.3.1. Objawy kliniczne

Powikłane ZUM w przeciwieństwie do ABU związane są z występowaniem objawów klinicznych (np. dyzuria, parcia naglące, objaw Goldflama, ból okolicy nadłonowej i gorączka). U niektórych chorych objawy mogą być nietypowe, np. u pacjentów z pęcherzem neurogennym i w zakażeniach związanych z obecnością cewnika. Obraz kliniczny może być podobny zarówno do obrazu ciężkiej postaci obturacyjnego ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek z rychłą urosepsą, jak również do pooperacyjnego ZUM związanego z obecnością cewnika, które może ustąpić samoczynnie po usunięciu cewnika. Należy również uznać, że objawy, a w szczególności objawy ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS, ang. lower urinary tract symptoms), nie są spowodowane jedynie ZUM, lecz również przez inne zaburzenia urologiczne, takie jak łagodny przerost gruczołu krokowego (BPH, ang. benign prostatic hyperplasia) lub przezcewkowa resekcja gruczołu krokowego (TUR-P, ang. transurethral resection of the prostate). Niezależnie od zaburzeń urologicznych inne towarzyszące schorzenia, takie jak cukrzyca (10%) i niewydolność nerek, które same w sobie mogą być związane z zaburzeniami urologicznymi (Sharifi i wsp., 1996), są często czynnikami ryzyka powikłanego ZUM.

Znamienna bakteriuria w powikłanym ZUM to miano ≥10⁵ cfu/mL ze środkowego strumienia moczu dla kobiet oraz ≥10⁴ cfu/mL ze środkowego strumienia moczu dla mężczyzn (Rubin i wsp., 1992, 1993). Dla moczu pobranego poprzez jednorazowe cewnikowanie miano to wynosi ≥10⁴ cfu/mL. Ropomocz oznacza ≥10 białych krwinek w polu widzenia (powiększenie ×400) w osadzie z odwirowanej porcji moczu lub na 1 mL nieodwirowanego moczu. Do rutynowej oceny zastosowanie znajduje również metoda paskowa, w tym test na obecność esterazy leukocytarnej, hemoglobiny i reakcji azotowej.

3D.3.3. Mikrobiologia (spektrum i oporność na antybiotyki)

Chorzy z powikłanym ZUM, zarówno poza-, jak i wewnątrzszpitalnym, zazwyczaj prezentują większą różnorodność drobnoustrojów z częstszym występowaniem oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe oraz wyższym wskaźnikiem niepowodzenia leczenia w przypadku braku możliwości wyeliminowania czynników ryzyka. Sama obecność szczepu opornego nie wystarcza do rozpoznania powikłanego ZUM. Do tego konieczna jest również obecność nieprawidłowości w zakresie układu moczowego (anatomicznych lub czynnościowych) lub istniejąca choroba zasadnicza predysponująca do ZUM. Wiele rodzajów bakterii może spowodować powikłane ZUM. To spektrum jest znacznie szersze niż w niepowikłanym ZUM. Wrażliwość patogenów na środki przeciwdrobnoustrojowe jest też dużo mniejsza, co jest jatrogennym powikłaniem leczenia powikłanych ZUM. Najczęściej hodowanymi drobnoustrojami są E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia spp. i enterokoki. Dominującymi patogenami są Enterobacteriaceae (60–75 %) (Cox i wsp., 1995;). (Frankenschmidt i wsp., 1997;). (Nicolle, 1997a). na czele z E.coli, szczególnie w pierwszorazowych przypadkach ZUM. Jednakże spektrum może zmieniać się w czasie oraz w zależności od przebywania w różnych placówkach medycznych.

3D.3.4. Szczególne rodzaje powikłanych zakażeń układu moczowego

Kamica moczowa: W podgrupie powikłanych ZUM związanych z kamicą moczową zakażenia wywołane E. coli i enterokokami wydają się być mniej istotnymi czynnikami chorobotwórczymi od Proteus spp. i Pseudomonas spp. (Dobardzic i Dobardzic, 1997). Wśród organizmów ureazo-dodatnich dominują Proteus, Providencia i Morganella spp. oraz Corynebacterium urealyticum. Ureazo-dodatnimi organizmami są też do pewnego stopnia Klebsiella, Pseudomonas, Serratia spp. oraz gronkowce. 88% pacjentów z kamicą struwitową ma infekcję dróg moczowych w momencie rozpoznania, z czego 82% pacjentów zakażonych jest organizmami produkującymi ureazę (Emori i Gaynes, 1993). Enzym ureaza rozkłada mocznik na dwutlenek węgla i amoniak. Powstały wzrost stężenia amoniaku w moczu uszkadza warstwę glikozoaminoglikanu, co z kolei zwiększa przyleganie bakterii (Parsons i wsp., 1984) i zwiększa powstawanie kryształów struwitowych. Te skupiając się, tworzą złogi i inkrustacje na cewnikach w drogach moczowych (Dumanski i wsp.,1994). Kontrowersyjnym pozostaje potencjał patogenny gronkowców koagulazo-ujemnych oraz paciorkowców spoza grupy D (FDA, 1998; Stamm i Hooton, 1993). W szczególnych warunkach, takich jak w obecności kamicy lub ciał obcych, gronkowce mogą być istotnymi czynnikami chorobotwórczymi. Zgodnie z opublikowanymi raportami (Frankenschmidt i wsp., 1997; Reid, 1999), w pozostałych przypadkach gronkowce nie są tak powszechne w powikłanych ZUM (0–11%). Nefrektomia powinna być wykonywana tylko w ostateczności, ponieważ nawet resztkowa czynność nerek może mieć istotne znaczenie (GR: B). Cewniki w drogach moczowych: W powikłanych ZUM związanych z cewnikowaniem różnorodność patogenów jest podobna (Wells i wsp., 2004). Należy też wziąć pod uwagę obecność biofilmu. Terapia przeciwbakteryjna może być skuteczna jedynie na wczesnych etapach zakażenia (Reid, 1999). Więcej szczegółów można znaleźć w rozdziale 3F. na temat ZUM związanych z cewnikowaniem. Wrodzona wielotorbielowatość nerek u dorosłych: Zakażenie układu moczowego jest znanym powikłaniem wrodzonej wielotorbielowatości nerek u dorosłych (APCKD, ang. adult polycystic kidney disease). Objawowe ZUM występuje u 23–42% pacjentów i są to zazwyczaj kobiety (Elzinga i Bennett, 1996). Uzyskanie pozytywnych posiewów na standardowych pożywkach laboratoryjnych może być trudne. Powszechnie występuje ropomocz, zwłaszcza w późniejszych stadiach choroby. Często obserwuje się ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek jako powikłanie ropnego zakażenia torbieli (Sklar i wsp.,1987) (LE: 3). Przebicie/aspiracja zainfekowanego materiału z zakażonej torbieli ma zarówno funkcję diagnostyczną (mikrobiologiczną), jak i terapeutyczną (drenaż). Nie należy mylić APCKD z nabytymi torbielami nerek w schyłkowej niewydolności nerek, w której nie występują predyspozycje do ZUM. Nie należy mylić APCKD z nabytymi torbielami nerek w schyłkowej niewydolności nerek, w której nie występują predyspozycje do ZUM.

3D.3.5. Szczególne rodzaje zakażeń nerek

Bakteryjne ogniskowe zapalenie nerek: Jest ograniczone do jednego lub kilku segmentów nerki i zwykle ustępuje po odpowiednim leczeniu. W rzadkich sytuacjach, zwłaszcza w połączeniu z jakąś przeszkodą, może się upłynnić, tworząc ropień nerek wymagający drenażu. Ropień nerki: Może pęknąć do dróg moczowych lub spenetrować powięź nerki, tworząc ropień okołonerkowy. Ropień okołonerkowy: Objawami klinicznymi są dreszcze, gorączka, bóle pleców lub brzucha, tkliwość okolicy kąta żebrowo-kręgowego, wyczuwalny guz i zaczerwienienie, obrona z górnych mięśni lędźwiowych i przykręgosłupowych. U pacjentów obłożnie chorych ropnie okołonerkowe mogą dawać niewiele objawów. Dominującymi objawami mogą być niewydolność oddechowa, niestabilność hemodynamiczna oraz niedrożność porażenna jelit. Rozedmowe odmiedniczkowe zapalenie nerek: Jest spowodowane przez tworzące gaz szczepy E. coli, K. pneumoniae, E. cloacae w reakcji fermentacji glukozy. Często ma również wpływ na przeciwległą nerkę. Histopatologicznymi objawami są martwica brodawek nerkowych, wewnątrznerkowe zakrzepy żylne i zawał nerki. Żółtakoziarniniakowe odmiedniczkowe zapalenie nerek: Charakteryzuje się przewlekłym ropnym zapaleniem tkanki tłuszczowej torebki, szypuły i miedniczki nerki.

3D.3.6. Zakażenie układu moczowego jako powikłanie po przeszczepie nerek

Zakażenie układu moczowego jest najczęstszym zakaźnym powikłaniem po przeszczepie nerek (Shoskes i Saad, 2010). Analiza dużej bazy danych wykazała, że skumulowana częstość występowania ZUM w ciągu pierwszych 6 miesięcy po przeszczepieniu nerki wynosiła 17% dla obu płci, a po 3 latach – 60% u kobiet i 47% u mężczyzn (Abbott i wsp., 2004). Wykazano sprzeczne dowody na wpływ typu dawcy (żyjący vs. martwy) na ryzyko ZUM. Objawowe ZUM po przeszczepie ma szerokie spektrum kliniczne od ostrego zapalenia pęcherza moczowego do odmiedniczkowego zapalenia nerki wszczepionej i odmiedniczkowego zapalenia pozostawionej nerki. Czynniki ryzyka obejmują intensywną immunosupresję, skrajności wieku pacjenta, cukrzycę, przedłużony okres dializ, zaburzenia odpływu moczu lub zrekonstruowane dolne drogi moczowe i długotrwałe stosowanie cewników moczowych i stentów. Typowe objawy podmiotowe i przedmiotowe ZUM mogą być podobne do typowych stanów po przeszczepie, włącznie z obkurczeniem pęcherza na cewniku, podrażnieniem wywołanym przez cewniki typu JJ, małą objętością dysfunkcyjnego pęcherza, wielomoczem z powodu wczesnej utraty zdolności zagęszczania moczu, zatrzymaniem moczu i gorączką oraz dolegliwościami bólowymi graftu wywołanymi ostrym odrzucaniem przeszczepu. Ponadto objawy ZUM mogą być nietypowe. Immunosupresja może tłumić gorączkę w mechanizmie blokowania interleukiny 1 (IL-1, ang. interleukin 1) i czynnika martwicy nowotworu (TNF, ang. tumor necrosis factor). Leukocytoza może nie występować ze względu na zahamowanie czynności szpiku kostnego. Przeszczepione nerki są odnerwione i mogą nie być bolesne nawet w obliczu odmiedniczkowego zapalenia nerek. Za ZUM u chorych po przeszczepie odpowiadają najczęściej typowe patogeny dróg moczowych. Należy jednak również pamiętać, że wywołane mogą być także przez komensale, grzyby, prątki i wirusy. Niektóre badania sugerują, że wystąpienie ZUM po przeszczepieniu ma negatywny wpływ na przeżycie i funkcję graftu, mimo że związek przyczynowo-skutkowy nie został ustalony (Abbott i wsp., 2004; ). (Shoskes i Saad, 2010).

3D.4. Postępowanie

Strategia leczenia uzależniona jest od nasilenia choroby. Odpowiednia terapia przeciwbakteryjna oraz eliminacja zaburzeń urologicznych są niezbędne. Leczenie podtrzymujące włączane jest w razie potrzeby. Hospitalizacja jest często konieczna w zależności od stopnia nasilenia choroby.

3D.4.1. Dobór antybiotyków

Empiryczne leczenie objawowe powikłanego ZUM wymaga znajomości spektrum możliwych patogenów oraz wzoru oporności i wrażliwości na antybiotyki na danym obszarze, a także stopnia nasilenia zaburzeń urologicznych (w tym czynności nerek). Bakteriemia jest zazwyczaj zgłaszana zbyt późno, aby mogła mieć wpływ na wybór antybiotyków. Jednak podejrzenie bakteriemii musi wpływać na dobór odpowiedniego leczenia empirycznego. Ciężkość choroby i wyjściowy stan urologiczny mają podstawowe znaczenie dla rokowania. Opublikowano wiele badań na temat wykorzystania specyficznych terapii przeciwdrobnoustrojowych w powikłanych ZUM. Niestety większość doniesień ma jedynie ograniczone zastosowanie w codziennej opiece nad pacjentem, z takich powodów, jak:

yy słaba charakterystyka populacji pacjentów,
yy niejasna ocena stopnia nasilenia choroby,
yy brak precyzyjnego odróżnienia zakażeń szpitalnych
i pozaszpitalnych, yy urologiczny wynik leczenia jest rzadko brany pod uwagę.
Częste stosowanie antybiotyków, zwłaszcza gdy są stosowane empirycznie w grupie chorych z wysokim prawdopodobieństwem nawrotu zakażenia, doprowadza do powstania opornych drobnoustrojów. Gdy jest to tylko możliwe, leczenie empiryczne powinno zostać zastąpione przez celowaną terapię skorygowaną zgodnie z wynikiem posiewu moczu. Dlatego należy zabezpieczyć próbkę moczu na posiew przed rozpoczęciem leczenia, a wybór środka przeciwbakteryjnego powinien zostać poddany ponownej ocenie po uzyskaniu wyniku posiewu (Nicolle,1997a). Do tej pory nie wykazano, aby jakiś środek lub grupa środków była lepsza niż antybiotyk, na który jest wrażliwy patogen. U chorych z niewydolnością nerek niezależnie od etiologii dawka leku powinna zostać skorygowana, a jego stężenie w osoczu monitorowane. Jeśli leczenie empiryczne jest konieczne, przeciwbakteryjne spektrum antybiotyku powinno obejmować najistotniejsze czynniki chorobotwórcze (GR: A). Zaleca się użycie fluorochinolonów, które są głównie wydalane z moczem, cefalosporyn z grupy 3a lub aminoglikozydów (LE: 1b, GR: B). W przypadku niepowodzenia leczenia początkowego lub w przypadku klinicznie ciężkiej infekcji powinien zostać włączony antybiotyk o szerszym spektrum, który jest również aktywny wobec Pseudomonas (Carson i Naber, 2004) (LE: 1b, GR: B), jak np. cefalosporyny z grupy 3b, acylaminopenicyliny (piperacylina) z inhibitorem β-laktamaz (BLI, ang. β-lactamase inhibotor) lub karbapenemy w połączeniu z aminoglikozydami lub bez (LE: 1b, GR: B). Należy wziąć pod uwagę miejscowe wzory oporności, które mogą wpływać na zalecenia dotyczące leczenia. Opcje leczenia antybakteryjnego są przedstawione w tabeli 7 i w dodatku 4.3 (zalecenia leczenia przeciwbakteryjnego w urologii). Pacjentów można na ogół leczyć ambulatoryjnie. W cięższych przypadkach (hospitalizacja pacjentów) antybiotyki należy podawać dożylnie. Po kilku dniach leczenia pozajelitowego i uzyskaniu poprawy klinicznej pacjenci mogą zostać przełączeni na terapię doustną.

Leczenie powinno zostać zrewidowane po identyfikacji patogenów oraz uzyskaniu antybiogramu. Skuteczne leczenie powikłanego ZUM zawsze powinno łączyć skuteczną terapię przeciwbakteryjną, wyeliminowanie zaburzeń urologicznych lub innych chorób oraz intensywną opiekę medyczną.

3D.4.2. Czas trwania antybiotykoterapii

Zalecany okres leczenia wynosi 7–14 dni, lecz powinien on być ściśle skorelowany z leczeniem podstawowej choroby (Rubin i wsp., 1992). W zależności od sytuacji klinicznej konieczne może być wydłużenie terapii do 21 dni (Rubin i wsp., 1993).

3D.4.3. Leczenie w przypadkach szczególnych 3D.4.3.1. Wrodzona wielotorbielowatość nerek u dorosłych

U pacjentów z APCKD może wystąpić ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek jako powikłanie ropnego zakażenia torbieli w postaci nawrotowego odmiedniczkowego zapalenia nerek, a nawet sepsy. Leczenie wymaga długiego podawania wysokich dawek najlepiej fluorochinolonów, a następnie terapii podtrzymującej. Drenaż może być konieczny (rozdział 3D.3.4.). Po przeszczepie ogólne przeżycie graftu i przeżycie pacjentów nie różnią się pomiędzy grupami APCKD a grupami kontrolnymi (Stiasny i wsp.,2002) (LE: 2a). Jednak pomimo ścisłej kontroli ZUM epizody posocznicy nadal są istotną przyczyną śmierci w tej grupie chorych. Tak więc obustronna nefrektomia może być jedynym rozwiązaniem.

3D.4.3.2. Szczególne rodzaje skomplikowanych zakażeń układu moczowego

Kamica moczowa: Przyrost kamienia wystąpi w przypadku stałej obecności czynników ryzyka kamicy oraz istnienia zakażenia. Konieczne jest zarówno doszczętne usunięcie złogów, jak i odpowiednia terapia przeciwbakteryjna. Eradykacja infekcji prawdopodobnie wyeliminuje wzrost złogów struwitowych (Griffith i Osborne, 1987). Należy rozważyć długoterminową terapię przeciwdrobnoustrojową, jeśli niemożliwe jest całkowite usunięcie złogów (Beck i Riehle, 1991). Cewniki w drogach moczowych: Aktualne dane nie uzasadniają leczenia bezobjawowego bakteriomoczu, zarówno podczas cewnikowania krótkoterminowego (<30 dni), jak i podczas długotrwałego cewnikowania, ponieważ będzie ono sprzyjać rozwojowi szczepów opornych (Alling i wsp., 1975;). ( Warren i wsp., 1982a). W przypadku krótkoterminowego cewnikowania antybiotyki mogą opóźnić wystąpienie bakteriomoczu, ale nie zmniejszają powikłań (Yoshikawa i wsp., 1996). Objawowe powikłane ZUM związane z założonym na stałe cewnikiem powinno być leczone antybiotykiem o jak najwęższym spektrum aktywności w oparciu o wyniki posiewu oraz antybiogramu. Optymalny czas trwania nie został dotychczas ustalony. Zarówno zbyt krótki, jak i zbyt długi czas leczenia może spowodować powstanie szczepów opornych. 5–7-dniowe leczenie wydaje się rozsądnym kompromisem. Uraz rdzenia kręgowego: W przypadku przewlekłego zakażenia z podejrzeniem zalegania moczu powinno zostać przeprowadzone pełne badanie urodynamiczne z oceną funkcji pęcherza. Priorytetem jest zapewnienie prawidłowego drenażu pęcherza najlepiej poprzez CIC w celu ochrony dróg moczowych (NIDRR, 1992;). (Stöhrer i wsp., 2009). Powszechnie przyjmuje się, że nie powinno się leczyć ABU u pacjentów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego, nawet w przypadkach stosowania CIC, ponieważ wydaje się, że celowo wywołana ABU szczepami E. coli może zapobiegać nawrotom ZUM (Darouiche i wsp., 2005;). (Sunden i wsp., 2010). Zaledwie w kilku badaniach oceniano dobór najbardziej odpowiedniego środka i czas trwania terapii u pacjentów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego i objawowymi epizodami ZUM. Obecnie najczęściej stosowane jest 7–10-dniowe leczenie. Nie stwierdzono przewagi jednego środka lub klasy środków przeciwdrobnoustrojowych w tej grupie chorych. Leczenie lub profilaktyka ABU u pacjentów z urazem rdzenia kręgowego nie zmniejsza częstotliwości późniejszych objawowych zakażeń.

3D.4.3.3. Szczególne rodzaje zakażeń nerek

Szczególne rodzaje zakażeń nerek z tworzeniem ropni są rzadko spotykane. Leczenie przeciwdrobnoustrojowe antybiotykiem o szerokim spektrum może być skuteczne na początku infekcji lub w przypadku ropni wielkości do 3 cm lub mniejszych (wielkość względna) (rozdział 3D.3.5.). Większe ropnie zazwyczaj muszą być zdrenowane. W rzadkich przypadkach koniecznością jest nefrektomia.

3D.4.3.4. Zakażenia układu moczowego jako powikłanie po przeszczepie nerek

Konieczność usunięcia przeszkody w drogach moczowych lub usunięcia ewentualnego ogniska infekcji w końcowym stadium choroby nerek jest większa u pacjentów zakwalifikowanych do przeszczepu nerki. Mimo tego wyniki nefrektomii nerek zbliznowaciałych lub z wodonerczem są rozczarowujące. Istnieje niedostatek prospektywnych kontrolowanych badań, które mogłyby dać podstawy do określenia wytycznych co do profilaktyki i terapii ZUM w kategoriach zastosowanej terapii lub czasu trwania leczenia. Większość programów zaleca rutynowe stosowanie profilaktyki ZUM przez co najmniej 6 miesięcy (GR: B). Ryzyko ZUM po przeszczepie można zmniejszyć poprzez wczesne usunięcie ciał obcych z dróg moczowych, takich jak cewniki dopęcherzowe czy cewniki szynujące moczowody (JJ) (GR: C). Z wyboru powinno się podawać antybiotyki bakteriobójcze w przeciwieństwie do bakteriostatycznych, gdyż te mogą być niewystarczające do leczenia zakażeń, układ odpornościowy nie jest bowiem w stanie wyeliminować bakterii. Czynniki ryzyka powinny zostać usunięte na tyle, na ile to możliwe (np. optymalna kontrola glikemii w cukrzycy, usunięcie lub wymiana stentów i cewników, zminimalizowanie immunosupresji w oparciu o osoczowe stężenia leków i przebieg kliniczny). Znane są interakcje między antybiotykami stosowanymi w leczeniu ZUM po przeszczepie a lekami immunosupresyjnymi. Cyprofloksacyna może podnieść stężenie inhibitora kalcyneuryny (CNI, ang. calcineurin inhibitor), czego nie wywoła lewofloksacyna i ofloksacyna (Borras-Blasco i wsp.,2005). Erytromycyna i środki przeciwgrzybicze hamują cytochrom P450 i zwiększają poziom CNI. Ryfampicyna, imipenem i cefalosporyny mogą zmniejszyć poziom CNI. Nefrotoksyczne antybiotyki (np. aminoglikozydy, amfoterycyna) mogą mieć działanie synergiczne z CNI, zwiększające ryzyko uszkodzenia nerek. Zakażenie układu moczowego może współistnieć z chorobami wirusowymi powszechnymi po transplantacji (np. wirus cytomegalii). Odmiedniczkowe zapalenie nerek w nerce przeszczepionej może powodować zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy, jednakże infekcja może nie być jedyną przyczyną zmniejszonej czynności nerek. Należy wykluczyć inne przyczyny (np. przeszkody w drogach moczowych, odrzucenie przeszczepu, toksyczność leków). Brak satysfakcjonującej odpowiedzi na wdrożone leczenie powinien skłonić do wykonania biopsji nerek celem wykluczenia odrzucenia lub innych stanów patologicznych (np. nawrót choroby podstawowej). Bezobjawowa bakteriuria po przeszczepie nerki nie wymaga leczenia wykraczającego poza ramy standardowej profilaktyki (GR: C) (Shoskes i Saad, 2010).

3D.5. Kontrola po leczeniu

Wzrost prawdopodobieństwa udziału drobnoustrojów opornych w powikłanych ZUM jest kolejnym elementem składowym tych zakażeń. Nie jest to bezpośrednio związane z nieprawidłowościami dróg moczowych, lecz z faktem, że pacjenci z powikłanym ZUM mają tendencje do nawrotowych zakażeń (Nicolle, 1997a). Z tych powodów powinno się zidentyfikować patogeny i określić ich wrażliwość przed zakończeniem i po zakończeniu leczenia przeciwbakteryjnego.

3E. SEPSA Z PUNKTEM WYJŚCIA Z UKŁADU MOCZOWEGO (UROSEPSA)

3E.1. Wstęp

Urosepsa powinna zostać zdiagnozowana na jak najwcześniejszym etapie, zwłaszcza w przypadku powikłanych ZUM. Zespół układowej odpowiedzi zapalnej znany jako SIRS (ang. systemic inflammatory response syndrome) – gorączka lub hipotermia, hiperleukocytoza lub leukopenia, tachykardia, przyspieszony oddech – jest uznawany za pierwsze zdarzenie w kaskadzie prowadzącej do niewydolności wielonarządowej (rycina 1). Śmiertelność znacząco wzrasta w ciężkiej sepsie lub we wstrząsie septycznym, chociaż prognoza w urosepsie ogółem jest lepsza niż w innych rodzajach sepsy. Leczenie urosepsy wymaga kombinacji odpowiedniej terapii wspomagającej funkcje życiowe, odpowiedniej i szybkiej terapii antybiotykowej, działań pomocniczych (jak np. aminy sympatykomimetyczne, hydrokortyzon, kontrola glikemii) i optymalnego leczenia zaburzeń dróg moczowych (LE: 1a, GR: A). Odbarczenie zastoju w drogach moczowych jest niezbędne jako leczenie pierwszego rzutu (LE: 1b, GR: A). Zaleca się leczenie wielospecjalistyczne we współpracy ze specjalistami intensywnej terapii i specjalistami chorób zakaźnych (LE: 2a, GR: B). Urosepsa jest związana zarówno z zakażeniami pozaszpitalnymi, jak i zakażeniami związanymi z opieką zdrowotną. Większości wewnątrzszpitalnych przypadków urosepsy można uniknąć za pomocą środków zapobiegania zakażeniom szpitalnym, jak np. ograniczenia czasu hospitalizacji, wczesnego usuwania założonych na stałe cewników, unikania niepotrzebnego cewnikowania cewki moczowej, poprawnego stosowanieaukładów zamkniętych drenażu dróg moczowych oraz dbałości o nieskomplikowane techniki codziennej aseptyki w celu uniknięcia zakażeń krzyżowych (LE: 2a, GR: B). Zakażenia układu moczowego mogą objawiać się jako bakteriomocz z towarzyszącymi ograniczonymi objawami klinicznymi, posocznica lub ciężka posocznica, w zależności od rozległości zakażenia – miejscowego lub ogólnoustrojowego. Sepsę rozpoznaje się, gdy kliniczne objawy zakażenia towarzyszą objawom ogólnoustrojowym stanu zapalnego (gorączka lub hipotermia, tachykardia, tachypnoe, leukocyturia lub leukopenia). Na ciężką sepsę wskazuje obecność objawów zaburzeń czynności narządowej. Natomiast na wstrząs septyczny wskazuje obecność utrzymującego się niedociśnienia i związanego z nim niedotlenienia tkanek.

3E.2. Epidemiologia, etiologia i patofizjologia

Zakażenia układu moczowego mogą objawiać się jako bakteriomocz z towarzyszącymi ograniczonymi objawami klinicznymi, posocznica lub ciężka posocznica, w zależności od rozległości zakażenia – miejscowego lub ogólnoustrojowego. Należy jednak pamiętać, że stan pacjenta może zmienić się od niegroźnego do zagrażającego życiu stanu w bardzo krótkim czasie. Sepsę rozpoznaje się, gdy kliniczne objawy zakażenia towarzyszą objawom ogólnoustrojowym stanu zapalnego (gorączka lub hipotermia, tachykardia, tachypnoe, leukocyturia lub leukopenia). Ciężka sepsa jest określona poprzez obecność objawów zaburzeń czynności narządowej. Natomiast wstrząs septyczny poprzez obecność utrzymującego się niedociśnienia i związanego z nim niedotlenienia tkanek. Śmiertelność związana z ciężką sepsą jest różna w zależności od źródła narządowego (Martin i wsp., 2003), W posocznicy wywodzącej się z układu moczowego obserwuje się zazwyczaj niższą śmiertelność od pochodzącej z innych narządów (Hotchkiss i Karl, 2003). Sepsa jest częstsza u mężczyzn niż u kobiet (Rosser i wsp.,1999). W ostatnich latach występowanie sepsy wzrasta o ok. 8,7% rocznie (Martin i wsp., 2003), lecz związana z nią śmiertelność spadła, co sugeruje lepsze wyniki leczenia pacjentów (łącznie śmiertelność wśród hospitalizowanych spadła z 27,8% do 17,9% od 1995 r. do 2000 r.) (Brun-Buisson i wsp., 2004). Chociaż liczba przypadków posocznicy wywołanej przez grzyby wzrosła, to wciąż jednak bakterie Gram‑dodatnie są dominującymi patogenami wywołującym posocznicę, a bakterie Gram‑ujemne przeważają wśród czynników sprawczych urosepsy. W urosepsie, podobnie jak w innych typach posocznicy, ciężkość przebiegu choroby zależy przede wszystkim od nasilenia reakcji organizmu pacjenta. Wśród najbardziej narażonych na rozwój urosepsy są: pacjenci w wieku podeszłym; chorzy na cukrzycę; pacjenci z obniżoną odpornością, jak np. biorcy przeszczepów, pacjenci onkologiczni otrzymujący chemioterapię lub otrzymujący kortykosteroidy oraz chorzy z AIDS. Przebieg urosepsy zależy również od czynników lokalnych, takich jak: kamica dróg moczowych, niedrożność na jakimkolwiek poziomie dróg moczowych, wrodzona uropatia, zaburzenia neurogenne pęcherza lub zabiegi endoskopowe. Jednak u wszystkich pacjentów wpływ może mieć rodzaj bakterii, które są zdolne do wywołania zapalenia w obrębie dróg moczowych. Ponadto obecnie uznaje się, że SIRS może występować bez infekcji (np. w przypadku zapalenia trzustki, oparzenia lub wstrząsu nieseptycznego) (Bone i wsp., 1992).

3E.3. Klasyfikacja

Dla celów terapeutycznych kryteria diagnostyczne posocznicy powinny identyfikować pacjentów we wczesnym stadium choroby, co powinno skłonić urologów i specjalistów anestezjologii i intensywnej terapii do rozpoznawania i leczenia zakażeń, zastosowania odpowiedniej terapii oraz monitorowania niewydolności narządowej i innych powikłań.

3E.4. Diagnostyka

Zakażenia układu moczowego rozpoznaje się na podstawie objawów, badania fizykalnego, badań ultrasonograficznych i radiologicznych oraz wyników badań laboratoryjnych, takich jak bakteriomocz i leukocyturia. Stosuje się następujące definicje (tabela 8): yy posocznica (sepsa) to ogólnoustrojowa odpowiedź na zakażenie. Objawy SIRS, które dawniej były uważane za „niezbędne” do rozpoznania posocznicy (Bone i wsp., 1992). są obecnie uważane za objawy alarmowe (Levy i wsp., 2003). Uwzględnionych musi być wiele innych objawów klinicznych i biologicznych,

yy ciężka sepsa związana jest z zaburzeniami czynności narządów,
yy wstrząs septyczny to utrzymywanie się hipoperfuzji lub hipotensji pomimo prowadzenia resuscytacji płynowej,
yy uporczywy wstrząs septyczny definiuje się brakiem odpowiedzi na leczenie.


3E.4.1. Patofizjologia i markery biochemiczne

Mikroorganizmy docierają do dróg moczowych w drodze wstępującej, krwiopochodnej lub naczyniami limfatycznymi. Aby rozwinęła się urosepsa, patogeny muszą przedostać się do krwiobiegu. Niebezpieczeństwo bakteriemii



wzrasta w ciężkich ZUM, takich jak odmiedniczkowe zapalenie nerek czy ostre bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego, i jest zwiększone w obecności przeszkody w drogach moczowych. E. coli jest nadal najczęstszym czynnikiem sprawczym. W wielu krajach niektóre szczepy bakterii mogą być oporne na działanie chinolonów lub cefalosporyn trzeciej generacji. Niektóre mikroorganizmy są wielolekooporne, tak jak oporny na metycylinę Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa i Serratia spp., a zakażenia przez nie wywołane są trudne do wyleczenia. Najczęściej posocznica rozwija się u chorych obciążonych np. cukrzycą lub immunosupresją, z typowymi objawami uogólnionej posocznicy związanej z lokalnymi objawami zakażenia. Śmiertelność wynosi 20–40%.

3E.4.1.1. Cytokiny jako markery reakcji septycznej

Cytokiny są zaangażowane w patogenezę sepsy. Są to peptydy regulujące amplitudę i czas trwania reakcji zapalnej gospodarza. Są uwalniane z różnych komórek, w tym z monocytów, makrofagów i komórek śródbłonka w odpowiedzi na różne bodźce zakaźne. Wiążąc się ze specyficznymi receptorami na powierzchni innych komórek, cytokiny zmieniają ich zachowania w reakcji odpowiedzi zapalnej. Skomplikowana równowaga pomiędzy prozapalnymi i przeciwzapalnymi reakcjami zmienia się w ciężkiej sepsie. Po wstępnej fazie mechanizmów prozapalnych następuje faza immunosupresyjna. Innymi cytokinami związanymi z posocznicą są interleukiny (IL-1, -6, -8) oraz czynnik martwicy nowotworów (TNF-α). Sepsa może spowodować, że układ odpornościowy będzie znacznie ograniczony i niezdolny do zwalczenia patogenów lub poddany nadmiernej aktywacji reakcji zapalenia, lub obu reakcjom naraz. Genetyczna predyspozycja jest prawdopodobnym wyjaśnieniem posocznicy w niewielkiej grupie pacjentów. Mechanizmy niewydolności wielonarządowej i śmierci u pacjentów z posocznicą są tylko częściowo poznane (Hotchkiss i Karl, 2003).

3E.4.1.2. Prokalcytonina jako marker sepsy

Prokalcytonina jest propeptydem kalcytoniny pozbawionym aktywności hormonalnej. Zwykle jej poziom jest niewykrywalny u zdrowych ludzi. Podczas ciężkich zakażeń uogólnionych (bakteryjne, grzybicze i pasożytnicze) z manifestacjami ogólnoustrojowymi poziom prokalcytoniny może wzrosnąć do >100 ng/mL. W przeciwieństwie do tego podczas poważnych zakażeń wirusowych lub reakcji zapalnych pochodzenia nieinfekcyjnego stężenie prokalcytoniny wykazuje jedynie umiarkowane zwiększenie lub jego brak. Dokładne miejsce produkcji prokalcytoniny podczas sepsy nie jest znane. Monitoring prokalcytoniny może być użyteczny u pacjentów narażonych na rozwój SIRS pochodzenia zakaźnego. Wysokie stężenie prokalcytoniny lub nagłe zwiększenie jej stężenia u tych pacjentów powinno skłaniać do poszukiwania źródła infekcji. Prokalcytonina może być użyteczna w różnicowaniu zakaźnych i niezakaźnych przyczyn ciężkiego stanu zapalnego (Brunkhorst i wsp., 2000;). (Harbarth i wsp., 2001). lecz obecnie nie może być rekomendowana jako narzędzie diagnostyczne.

3E.5. Postępowanie
3E.5.1. Profilaktyka

Wstrząs septyczny jest najczęstszą przyczyną zgonów u chorych hospitalizowanych z powodu zakażeń pozaszpitalnych i wewnątrzszpitalnych (20–40%). Sepsa zapoczątkowuje kaskadę zdarzeń, która rozwija się do ciężkiej sepsy, a jej kontinuum jest wstrząs septyczny. Leczenie urosepsy wymaga połączenia leczenia przyczyn (niedrożność dróg moczowych), odpowiedniej opieki wspomagającej funkcje życiowe i odpowiedniej antybiotykoterapii (Hotchkiss i Karl, 2003). W celu osiągnięcia jak najlepszego efektu leczniczego zaleca się, aby urolodzy współpracowali ze specjalistami intensywnej terapii i specjalistami chorób zakaźnych.

3E.5.1.1. Środki zapobiegawcze o skuteczności potwierdzonej lub prawdopodobnej

Najbardziej skuteczne metody zapobiegania wewnątrzszpitalnych przypadków urosepsy są takie same jak te stosowane celem zapobiegania innym zakażeniom wewnątrzszpitalnym

(Carlet i wsp., 1994;): ( Riedl i wsp., 1999):

izolacja wszystkich pacjentów zakażonych organizmami wielolekoopornymi, aby uniknąć krzyżowego zakażenia,
racjonalne stosowanie środków przeciwbakteryjnych w profilaktyce i leczeniu rozpoznanych zakażeń w celu uniknięcia wytworzenia szczepów opornych; antybiotyki powinny zawsze być dobrane zgodnie z występowaniem dominujących patogenów w danym środowisku szpitalnym,
zmniejszenie okresu hospitalizacji – powszechnie wiadomo, że długie okresy hospitalizacji przed zabiegiem mogą prowadzić do zwiększenia częstości występowania zakażeń wewnątrzszpitalnych,
wczesne usunięcie cewnika z cewki moczowej, jeśli tylko pozwala na to stan pacjenta. Ryzyko wewnątrzszpitalnych zakażeń wzrasta u pacjentów zacewnikowanych (dotyczy to również cewników moczowodowych (DeGroot-Kosolcharoen i wsp., 1988). Profilaktyka antybiotykowa nie zapobiega kolonizacji cewnika moczowodowego, która pojawia się u 100% pacjentów z zainstalowanym na stałe cewnikiem moczowodowym i u 70% tych z czasowo założonym cewnikiem,
zastosowanie zamkniętego systemu drenażu i minimalizacja przerw w okresach szczelności systemu, np. podczas pobierania próbki moczu i wymiany worka zbiorczego,
zastosowanie metod jak najmniej inwazyjnych w celu odbarczenia zastoju w drogach moczowych do czasu stabilizacji stanu ogólnego pacjenta,
dbałość o nieskomplikowane codzienne techniki zapewniające aseptykę, w tym rutynowe stosowanie rękawiczek jednorazowych, częstą dezynfekcję rąk, używanie środków zwalczania chorób zakaźnych celem zapobiegnięcia infekcji krzyżowych.


3E.5.1.2. Odpowiednia okołooperacyjna profilaktyka antybakteryjna

Temat okołooperacyjnej profilaktyki przeciwbakteryjnej omówiono w rozdziale 3N. Potencjalne działania niepożądane antybiotyków należy wziąć pod uwagę przed ich podaniem w schemacie profilaktycznym.

3E.5.1.3. Środki zapobiegawcze o dyskusyjnej skuteczności oraz przynoszące efekt przeciwny

Do środków zapobiegawczych o dyskusyjnej skuteczności oraz przynoszących efekt przeciwny należą: wlewki antybiotyków lub środków antyseptycznych do cewników i worków drenażowych,
stosowanie cewników moczowych pokrytych antybiotykami (Pickard i wsp., 2012)1,
ciągłe lub okresowe irygacje pęcherza antybiotykami lub środkami antyseptycznymi – zwiększające niebezpieczeństwo zakażenia bakteriami opornymi (Carlet i wsp., 1994; Persky i wsp., 1992),
rutynowe podawanie leków przeciwbakteryjnych u pacjentów cewnikowanych, co zmniejsza częstość występowania bakteriomoczu tylko na kilka dni, lecz zwiększa ryzyko infekcji bakteriami wielolekoopornymi (Carlet i wsp., 1994; Persky i wsp., 1992),

1 Cewniki powlekane lub impregnowane środkami przeciwdrobnoustrojowymi mogą być skuteczne w redukcji bakteriomoczu, ale nie przekłada się to na korzyści kliniczne pod względem wystąpienia objawowego ZUM. Zastosowanie ich wskazane jest u pacjentów z obniżoną odpornością.

3E.5.2. Leczenie



3E.5.2.1. Odbarczenie przeszkody w odpływie moczu

Drenaż przeszkody w drogach moczowych i usunięcie ciał obcych, takich jak cewniki moczowe lub kamienie, powinny prowadzić do ustąpienia objawów i wyzdrowienia. Są to kluczowe elementy w strategii leczenia urosepsy. Stan ten jest bezwzględnym wskazaniem do natychmiastowego leczenia.



3E.5.2.2. Terapia przeciwdrobnoustrojowa

Początkowe przeciwbakteryjne leczenie empiryczne powinno mieć szerokie spektrum działania i następnie być dostosowane na podstawie wyników posiewów. Dawkowanie antybiotyków ma zasadnicze znaczenie u pacjentów z zespołem posocznicy i powinno być wysokie, z wyjątkiem pacjentów z niewydolnością nerek. Środki przeciwdrobnoustrojowe należy podawać nie później niż w 1 godz. od postawienia klinicznego podejrzenia sepsy (rycina 3). Opcje leczenia są zestawione w załączniku 4.3. oraz 4.4.

3E.5.2.3. Leczenie uzupełniające

Leczenie równowagi wodno-elektrolitowej jest kluczowym elementem opieki nad pacjentem z zespołem sepsy, szczególnie gdy przebieg kliniczny komplikuje wystąpienie wstrząsu (Gluck i Opal, 2004;), (Persky i wsp.,1992), Zastosowanie ludzkiej albuminy jest kwestią sporną. Wykazano, że wcześnie podjęta ukierunkowana terapia ma istotny wpływ na zmniejszenie śmiertelności (Rivers i wsp., 2001). Zwiększenie objętości płynów i leczenie wazokonstrykcyjne mają istotny wpływ na wynik. Interwencja na wczesnym etapie przy zastosowaniu odpowiednich środków w celu utrzymania odpowiedniej perfuzji tkankowej i sprawnie funkcjonującej wymiany gazowej poprzez wdrożenie terapii płynowej, stabilizację ciśnienia tętniczego krwi i zapewnienie wystarczającej zdolności transportu tlenu jest bardzo skuteczna. Hydrokortyzon (dawkowanie jest sprawą dyskusyjną) jest przydatny u chorych z niewydolnością osi przysadka– kora nadnerczy (test adrenokortykotropowy) (Annane i wsp., 2002). Ścisła kontrola glikemii we krwi poprzez podawanie insuliny w dawce do 50 j./h wiąże się ze zmniejszeniem śmiertelności (van den Berghe i wsp., 2001). Najlepsza strategia postępowania została podsumowana i sklasyfikowana zgodnie z opartą na faktach metodologią w niedawno opublikowanych „Wytycznych przeżycia sepsy” (Surviving Sepsis Guidelines) (Dellinger i wsp., 2004). Zespół sepsy w urologii jest ciężkim stanem ze stosunkowo wysoką śmiertelnością. Niedawno rozpoczęta kampania „Wytyczne przeżycia sepsy” (Surviving Sepsis Guidelines) ma na celu zmniejszenie śmiertelności o 25% w ciągu najbliższych kilku lat (Dellinger i wsp., 2004). Wczesne rozpoznanie objawów może zmniejszyć śmiertelność poprzez wcześniejsze leczenie chorób układu moczowego, jak np. przeszkody w odpływie moczu lub kamicy nerkowej. Odpowiednie środki podtrzymywania funkcji życiowych i zastosowanie odpowiedniej antybiotykoterapii zapewniają najlepsze warunki do poprawy przeżycia pacjenta. Zapobieganie posocznicy jest zależne od dobrych praktyk unikania zakażeń wewnątrzszpitalnych i stosowania profilaktyki oraz terapii antybiotykowej w rozsądny i rekomendowany sposób.

Podziękowania

Autorzy są wdzięczni za pomoc, uwagi i przegląd niniejszego manuskryptu na temat urosepsy Jean M. Carlet kierownikowi intensywnej terapii (Hôspital Saint Joseph, Paris, France).

3F. ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO ZWIĄZANE Z CEWNIKOWANIEM

3F.1. Wstęp

Następujący tekst opracowany na podstawie wytycznych EAU opublikowanych w 2007 r. (ISBN-13: 978‑90‑ -70244‑59‑0) zawiera wyniki kompleksowej aktualizacji powstałej wspólnym wysiłkiem ESIU (pełna sekcja biura EAU), Azjatyckiego Towarzystwa Urologicznego (ang. Urological Association of Asia), Azjatyckiego Towarzystwa Zakażeń Układu Moczowego / Chorób Przenoszonych Drogą Płciową (ang. Asian Association of Urinary Tract Infection / Sexually Transmitted Diseases), Towarzystwa Chemioterapii Zachodniego Pacyfiku (ang. Western Pacific Society for Chemotherapy), Federacji Europejskich Towarzystw Chemioterapii i Infekcji (ang. Federation of European Societies for Chemotherapy and Infection) oraz Międzynarodowego Towarzystwa Chemioterapii Infekcji i Nowotworów (ang. International Society of Chemotherapy for Infection and Cancer). Tekst został niedawno opublikowany w „Europejskich i Azjatyckich wytycznych dotyczących leczenia i zapobiegania zakażeniom dróg moczowych związanych z cewnikowaniem” (Tenke i wsp., 2008). Ponieważ kompletny dokument jest dostępny on-line, przedstawione są tutaj tylko streszczenie i podsumowanie.

3F.2. Metody

Przegląd objął obszerną literaturę dotyczącą powstawania, terapii i profilaktyki ZUM związaną z cewnikowaniem (ang. catheter associated urinary tract infections). Przeprowadzono systematyczne poszukiwania metaanaliz randomizowanych badań klinicznych dostępnych w Medline, ze szczególnym uwzględnieniem Centralnego Rejestru Kontrolowanych Badań Cochrane (ang. Central Register of Controlled Trials). Wzięto pod uwagę inne odpowiednie publikacje, oceniając je na podstawie ich jakości. Wyniki badań odnajdywano przez wyszukiwarkę PubMed. Zalecenia i wnioski z tych badań, ocenione zgodnie z modyfikacją amerykańskiego Departamentu Zdrowia i Opieki Społecznej (ang. US Department of Health and Human Services) z 1992 r., podają wytyczne z wszystkich dyscyplin medycznych, ze szczególnym naciskiem na urologię, gdzie opieka nad chorymi stosującymi cewniki jest ważnym zagadnieniem.

3F.3. Klasyfikacja

Badanie wykazało, że drogi moczowe są najczęstszym źródłem zakażeń wewnątrzszpitalnych, szczególnie gdy zachodzi potrzeba cewnikowania pęcherza moczowego (LE: 2a). Większość ZUM związanych z cewnikowaniem wywołane jest własną florą okrężnicy pacjenta (LE: 2b), a cewnik predysponuje do ZUM z kilku powodów. Najważniejszym czynnikiem ryzyka dla rozwoju bakteriomoczu związanego z cewnikowaniem jest czas jego utrzymywania w drogach moczowych (LE: 2a). Znakomita większość krótkotrwałych epizodów bakteriurii związanej z cewnikowaniem jest bezobjawowa i wywołana przez pojedynczy organizm (LE: 2a). Kolonizacja innymi szczepami najczęściej następuje w przypadkach długotrwałego >30-dniowego zacewnikowania.

3F.4. Diagnostyka

Lekarz powinien zawsze pamiętać o dwóch priorytetowych kwestiach: układ drenujący cewnika powinien pozostawać zamknięty, a czas utrzymywania cewnika powinien być jak najkrótszy (GR: A). Wykorzystanie systemów opartych na obsłudze pielęgniarskiej lub elektronicznych przypomnieniach usunięcia cewnika może skrócić czas zacewnikowania i zmniejszyć ryzyko ZUM związanych z cewnikowaniem (LE: 2a). Worek drenażowy powinien stale znajdować się poniżej poziomu pęcherza i jego przewodu łączącego (GR: B). W przypadku cewnikowania krótkotrwałego rutynowe zastosowanie ogólnoustrojowej antybiotykoterapii profilaktycznej nie jest zalecane (GR: B). Istnieją nieliczne dane na temat profilaktyki antybiotykowej u pacjentów stosujących długotrwałe cewnikowanie, w związku z czym nie ma zaleceń w tych przypadkach (GR: C). Dla pacjentów stosujących CIC rutynowa profilaktyka antybiotykowa nie jest zalecana (GR: B). Irygacja cewnika i pęcherza moczowego antybiotykiem nie przynosi korzyści (GR: A). Pracownicy służby zdrowia powinni być świadomi ryzyka infekcji krzyżowych między chorymi cewnikowanymi. Powinni przestrzegać protokołów dotyczących mycia rąk i koniecznie korzystać z rękawiczek jednorazowych (GR: A).

3F.5. Postępowanie

Jedynie w ograniczonej grupie pacjentów dozwolone jest stosowanie cewników z jednokierunkowymi zaworami bez konieczności podłączenia do worka zbiorczego. Taka wygoda drenażu moczu „na żądanie” zwiększa ryzyko ZUM. Chorzy z utrzymywanym cewnikiem dopęcherzowym przez ≥10 lat powinni być corocznie poddawani badaniom przesiewowym w kierunku raka pęcherza moczowego (GR: C). Należy zawsze rozważać rozwiązania alternatywne wobec przezcewkowego cewnikowania, wykazujące mniejsze ryzyko zakażeń objawowych. W wybranej grupie pacjentów cewniki nadłonowe, cewniki zewnętrzne oraz CIC są bardziej preferowane od cewników dopęcherzowych (GR: B). Leczenie bezobjawowej bakteriurii związanej z zainstalowanym cewnikiem, poza przypadkami szczególnymi, nie jest rekomendowane (GR: A). Ponieważ leczenie nie jest zazwyczaj konieczne, nie zaleca się również rutynowego wykonywania posiewów moczu u chorych cewnikowanych (GR: C). Antybiotykoterapia jest zalecana tylko do leczenia zakażeń objawowych (GR: B). Po rozpoczęciu leczenia empirycznego, zwykle antybiotykami o szerokim spektrum działania zgodnie z lokalnymi wzorami wrażliwości patogenów (GR: C), dobór antybiotyku trzeba dostosować do wyników posiewu moczu (GR: B). Długoterminowa profilaktyka antybiotykowa jest nieefektywna (GR: A). Podsumowanie zaleceń w aktualnych wytycznych opiera się na tym szeroko zakrojonym przeglądzie (Tenke i wsp., 2008). zaktualizowanym danymi z rozdziału 9. „Zakażenia urologiczne” (Naber i wsp., 2010) i ostatnich badań na temat cewników (Pickard i wsp., 2012).

3G. ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO U DZIECI

3G.1. Wstęp

Zakażenia układu moczowego u dzieci są częstym problemem zdrowotnym występującym z częstością niewiele rzadszą niż infekcje górnych dróg oddechowych i przewodu pokarmowego. Częstość występowania zakażeń układu moczowego jest zależna od wieku i płci. W pierwszym roku życia, a szczególnie w pierwszych 3 miesiącach życia, ZUM występuje częściej u chłopców (3,7%) niż dziewcząt (2%). Po tym okresie zapadalność wynosi do 3% wśród dziewcząt i 1,1% wśród chłopców. Zakażenie dróg moczowych jest najczęstszą przyczyną gorączki nieznanego pochodzenia u chłopców <3. r.ż. Obraz kliniczny ZUM u niemowląt i małych dzieci może obejmować zarówno gorączkę, jak i objawy ze strony przewodu pokarmowego oraz dolnych i górnych dróg moczowych. Wnikliwe badania powinny zostać przeprowadzane po dwóch epizodach ZUM u dziewcząt i jednym u chłopców (GR: B). Celem jest wykluczenie występowania przeszkody w odpływie moczu, odpływu (refluksu) pęcherzowo-moczowodowego (OPM, łac. refluxus vesicoureteralis) i dysfunkcji mikcji, np. powodowanych przez zaburzenia neuropatyczne. Bliznowacenie nerek spowodowane przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniem nerek rozwija się w bardzo młodym wieku ze względu na połączenie ZUM, wewnątrznerkowych odpływów i OPM. Czasami pojawia się już w wieku płodowym na podłożu dysplazji. Bliznowacenie nerek może prowadzić do poważnych długotrwałych powikłań, takich jak nadciśnienie i przewlekła niewydolność nerek. Odpływ pęcherzowo-moczowodowy powinien być leczony poprzez przewlekłą profilaktykę antybiotykową (GR: B). Przeszczepienie moczowodu lub endoskopowe leczenie jest zarezerwowane dla niewielkiej, szczególnej grupy dzieci z przełomową infekcją (GR: B). W leczeniu ZUM u dzieci krótkotrwałe schematy antybiotykoterapii nie są zalecane i dlatego leczenie powinno być kontynuowane przez 5–7 dni, a nawet dłużej (GR: A). Jeśli dziecko jest poważnie chore z współwystępującymi wymiotami i odwodnieniem, niezbędna jest hospitalizacja i pozajelitowe podanie antybiotyków (GR: A). Dalsze, szczegółowe informacje dostępne są w wytycznych EAU dotyczących urologii dziecięcej.


3G.2. Epidemiologia, etiologia i patofizjologia

Drogi moczowe są częstym źródłem infekcji u dzieci i niemowląt. Jest to najczęstsze zakażenie bakteryjne u dzieci <2. r.ż. (Jodal, 1987) (LE: 2a). Zakażenia układu moczowego przebiegają zazwyczaj łagodnie, ale we wczesnym etapie niemowlęctwa mogą prowadzić do bliznowacenia nerek, zwłaszcza ze współwystępującymi wadami wrodzonymi w obrębie dróg moczowych. Opóźnione następstwa związane z bliznowaceniem nerek to m.in. nadciśnienie, białkomocz, uszkodzenia nerek, a nawet przewlekła niewydolność nerek wymagająca dializoterapii u znacznej liczby dorosłych (Jacobson, 1989) (LE: 2a). Ryzyko ZUM w pierwszej dekadzie życia wynosi 1% u mężczyzn i 3% u kobiet (Foxman, 2002). Sugeruje się, że podczas okresu szkolnego 5% uczennic i do 0,5% uczniów przechodzi co najmniej jeden epizod ZUM. Częstość występowania jest różna dla dzieci <3. miesiąca życia, kiedy to jest bardziej powszechna u chłopców. Częstość występowania bezobjawowego bakteriomoczu wśród noworodków wynosi 0,7–3,4%, u niemowląt <3. miesiąca życia 0,7–1,3% i 0,2–0,8% wśród chłopców i dziewcząt w wieku przedszkolnym (Foxman, 2002). Częstość występowania objawowego bakteriomoczu wynosi 0,14% u noworodków i wzrasta do 0,7% u chłopców i 2,8% u dziewcząt w wieku <6 miesięcy. Ogólny odsetek nawrotów u noworodków według doniesień wynosi 25% (Foxman, 2002). ( Schulman, 2004). Częstym czynnikiem odpowiedzialnym za ZUM są patogenne bakterie Gram‑ujemne, a zwłaszcza bakterie jelitowe. Spośród nich E. coli jest odpowiedzialna za ok. 90% epizodów ZUM (Shapiro, 1992). Bakterie Gram‑dodatnie (a w szczególności enterokoki i gronkowce) są przyczyną 5–7% przypadków. Zakażenia szpitalne wykazują szerszy wachlarz bardziej agresywnych bakterii, takich jak Klebsiella, Serratia i Pseudomonas spp. Paciorkowce grupy A i B są stosunkowo częstą przyczyną ZUM wśród noworodków (Richards i wsp., 1999). Istnieje coraz silniejsza tendencja do wyizolowania Staphylococcus saprophyticus w ZUM u dzieci, aczkolwiek rola tych bakterii jest wciąż dyskusyjna (Abrahamsson i wsp., 1993). Drogi moczowe są jałową przestrzenią wyścieloną nieprzepuszczalną powłoką. Najczęstszym mechanizmem infekcji jest droga wstępująca. Zakażenia szpitalne oraz droga krwiopochodna w przebiegu infekcji układowej występują znacznie rzadziej (Ma i Shortlife, 2004). Przeszkoda w odpływie moczu i zaburzenia czynnościowe należą do najczęstszych przyczyn infekcji dróg moczowych. Stulejka predysponuje do ZUM (Craig i wsp.,1996;). (To i wsp., 1998). (LE: 2a). Enterobacteriaceae pochodzące z mikroflory jelitowej kolonizują worek napletkowy, powierzchnię żołędzi i dystalny odcinek cewki moczowej. Wśród tych bakterii obecne są szczepy E. coli, zaopatrzonych w P fimbrie, które przywierają do wewnętrznej blaszki napletka i komórek nabłonka uroepitelialnego (Fussell i wsp., 1988). Różnorodne wady wrodzone dróg moczowych mogą powodować ZUM przez stanowienie przeszkody w odpływie moczu, np. zastawki cewki moczowej, niedrożność połączenia miedniczkowo-moczowodowego lub obturacyjny zastój moczu (np. zespół niedorozwoju mięśni brzucha zwany inaczej zespołem suszonej śliwki). Bardziej prozaiczne, ale istotne przyczyny ZUM, to m.in. sklejanie się warg sromowych i przewlekłe zaparcia (Abrahamsson i wsp., 1993). Dysfunkcjonalne mikcje u zdrowego dziecka mogą być spowodowane rzadkim opróżnianiem pęcherza wspomaganym przez różne sposoby mające opóźnić mikcję, np. krzyżowanie nóg czy siedzenie na piętach (Wan i wsp.,1995). Neurogenne dysfunkcje pęcherza (jak np. rozszczep kręgosłupa lub dyssynergia zwieraczowo-wypieraczowa) może prowadzić do zalegania moczu po mikcji i wtórnego OPM (Schulman, 2004). Związek między uszkodzeniem nerek i ZUM jest kontrowersyjny. Mechanizm w nefropatii zaporowej jest oczywisty, ale bardziej subtelne zmiany występują w przypadku OPM. Niezbędnymi czynnikami są m.in. OPM, refluks wewnątrznerkowy i ZUM. Muszą współistnieć we wczesnym dzieciństwie, kiedy rosnąca nerka może być podatna na infekcje miąższu. W późniejszym okresie dzieciństwa obecność bakteriomoczu wydaje się nieistotna dla postępu istniejących lub powstawania nowych blizn. Kolejnym czynnikiem mylącym jest fakt, że wiele tak zwanych blizn jest w rzeczywistości tkankami dysplastycznymi nerek, które rozwijają się w okresie życia płodowego (Yeung i wsp., 1997). Objawy są niespecyficzne i różnią się w zależności od wieku dziecka i stopnia ciężkości choroby. Zapalenie jądra i najądrza jest bardzo nietypowe. Przy pojawieniu się bólu i objawów zapalenia moszny należy wykluczyć skręt szypuły jądra. Zakażenia układu moczowego u noworodków mogą być niespecyficzne. U małych dzieci ZUM może ujawniać się wraz z objawami ze strony układu pokarmowego, takimi jak wymioty i biegunka. W ciągu pierwszych tygodni życia 13,6% pacjentów z gorączką ma ZUM (Lin i wsp., 2000). Wstrząs septyczny rzadko jest pierwszym objawem. Objawy ZUM mogą być niejasne u małych dzieci, ale później, po przekroczeniu 2. r.ż. częste oddawanie moczu, dyzuria i bóle nadłonowe, brzucha lub lędźwiowe mogą występować z lub bez gorączki.

3G.3. Klasyfikacja

Zakażenia układu moczowego mogą być klasyfikowane jako pierwszorazowe i nawrotowe lub według stopnia ciężkości. Nawrotowe ZUM można podzielić na trzy grupy (Ma i Shortlife, 2004): zakażenia niedoleczone: subterapeutyczna dawka środka przeciwbakteryjnego, niezgodność z leczeniem, złe wchłanianie antybiotyku, oporność patogenów,
bakteryjna uporczywość: może być związana z ogniskiem przetrwałego zakażenia dróg moczowych. Konieczna może być chirurgiczna lub farmakologiczna korekcja zaburzeń dróg moczowych,
reinfekcja: każdy epizod jest nowo powstałym zakażeniem nabytym z mikroflory okolicy okołocewkowej, kroczowej lub okołoodbytniczej.
Z klinicznego punktu widzenia ciężkie i nieskomplikowane postacie ZUM powinny być różnicowane, gdyż stopień nasilenia objawów dyktuje pilność diagnostyki i wdrożenia leczenia (tabela 11). Ciężkie zakażenia układu moczowego: Ciężka postać ZUM objawia się uporczywą gorączką >39°C, obniżeniem



samopoczucia, uporczywymi wymiotami oraz średnim lub ciężkim odwodnieniem. Niepowikłane zakażenia układu moczowego: Dziecko z prostym ZUM może mieć łagodną gorączkę, ale jest w stanie przyjmować płyny i leki doustnie. Dziecko jest tylko nieznacznie odwodnione i prezentuje dobrą odpowiedź na wdrożone leczenie. Jeśli oczekiwany poziom odpowiedzi na leczenie spada, dziecko powinno być traktowane jak w ciężkim ZUM.

3G.4. Diagnostyka

3G.4.1. Badanie fizykalne

Należy obowiązkowo wykluczyć stulejkę, sklejenie warg sromowych, objawy odmiedniczkowego zapalenia nerek, zapalenie jądra i najądrza oraz znamion kojarzonych z rozszczepem kręgosłupa, jak np. nadmierne owłosienie okolicy krzyżowej. Brak gorączki nie wyklucza obecności stanu zapalnego.

3G.4.2. Diagnostyka laboratoryjna

Ostateczne rozpoznanie zakażenia u dzieci wymaga uzyskania pozytywnego wyniku posiewu moczu (Ma i Shortlife, 2004): (Zorc i wsp., 2005): Mocz należy pobrać w bakteriologicznie wiarygodnych warunkach (Cavagnaro i wsp., 2005). Pozytywny wynik posiewu moczu jest zdefiniowany jako obecność >100 000 cfu/mL patogenu jednego gatunku. Próbka moczu może być trudna do pobrania u dziecka <4. r.ż. Zaleca się wykorzystanie jednej z kilku metod, ponieważ istnieje duże ryzyko zanieczyszczenia próbki (Koch i Zuccolotto, 2003; ). (Watson, 2004).

3G.4.2.1. Pobranie próbki moczu

Aspiracja z nakłucia nadłonowego pęcherza: Nadłonowa aspiracja pęcherza moczowego jest sposobem najbardziej czułym, mimo iż mocz można uzyskać w 23–99% przypadków (Koch i Zuccolotto, 2003;). (Ma i Shortlife, 2004). Cewnikowanie pęcherza moczowego: Cewnikowanie pęcherza moczowego jest także dość czułą metodą uzyskania próbki moczu do posiewu, chociaż związane jest z ryzykiem wprowadzenia patogenów odpowiedzialnych za zakażenia wewnątrzszpitalne (Hellerstein, 2002;). (Ma i Shortlife, 2004). Worek zbiorczy przylepiony na genitalia: Badania prospektywne wykazały wysoką częstość występowania wyników fałszywie dodatnich 85–99% (Koch i Zuccolotto, 2003; ). (Ma i Shortlife, 2004). Metoda ta jest pomocna, gdy posiew jest negatywny (Koch i Zuccolotto, 2003; ). (Ma i Shortlife, 2004). i ma korzystną wartość predykcyjną ok. 15% (Cavagnaro i wsp., 2005). W celu uzyskania próbki moczu u dzieci <2 lat (dziewczynki oraz chłopcy nieobrzezani i niekontrolujący zwieracza) najlepiej skorzystać z aspiracji nadłonowej pęcherza moczowego lub cewnikowania pęcherza moczowego. U starszych dzieci z kontrolą zwieracza pobranie moczu ze środkowego strumienia jest możliwe i jest metodą wiarygodną (Koch i Zuccolotto, 2003).

3G.4.2.2. Kwantyfikacja bakteriomoczu

Końcowe stężenie bakterii w moczu jest bezpośrednio związane ze sposobem pobrania próbki, diurezą oraz sposobem przechowywania i transportu próbki (Zorc i wsp.,2005). Klasyczna definicja znaczącego bakteriomoczu – >10⁵ cfu/mL jest nadal wykorzystywana i zależy od środowiska klinicznego (Watson, 2004;). (Zorc i wsp., 2005;). Obecność ropomoczu (>5 leukocytów w polu widzenia) i bakteriomoczu w świeżej próbce moczu potwierdzają diagnozę kliniczną ZUM (Watson, 2004;). W przypadku uzyskania próbki moczu u chłopców poprzez cewnikowanie pęcherza posiew moczu jest uważany za pozytywny, jeśli ilość bakterii wynosi >10⁴ cfu/mL. Chociaż Hoberman (Hoberman i Wald,1997) określił rodzaj mikroorganizmów w 65% przypadków posiewów ze wzrostem pomiędzy 10 000



a 50 000 cfu/mL, to mieszany wzorzec wzrostu sugerował zanieczyszczenie. W takich przypadkach lepiej jest powtórzyć posiew i przeanalizować obecność innych czynników, takich jak ropomocz, azotyny lub inne markery biochemiczne (Zorc i wsp., 2005). Posiew uzyskany z moczu pobranego ze środkowego strumienia lub worka zbiorczego jest uważany za dodatni przy wzroście ≥10⁵ cfu/mL (Cavagnaro i wsp., 2005) (tabela 12).

3G.4.2.3. Inne wskaźniki biochemiczne

Obecność innych markerów biochemicznych w próbce moczu jest bardzo przydatna w diagnostyce ZUM (Ma i Shortlife, 2004).(tabela 12). Najczęstszymi markerami, zazwyczaj połączonymi w teście paskowym, są azotyny i esteraza leukocytarna. Azotyny: Obecne w moczu azotyny powstają w wyniku redukcji azotanów przez bakterie Gram-ujemne. Jeśli zakażenie jest wywołane przez bakterie Gram-dodatnie, wynik testu może być negatywny (Cavagnaro i wsp., 2005).(tabela 12). (Ma i Shortlife, 2004).(tabela 12). Inne ograniczenia testu na obecność azotynów: yy nie wszystkie uropatogeny redukują azotany do azotynów – np. Pseudomonas aeruginosa lub enterokoki, yy nawet patogeny produkujące azotyny mogą wykazać
wynik negatywny ze względu na krótki czas tranzytu moczu poprzez pęcherz moczowy w przypadku dużej diurezy i rozcieńczenia moczu (jak np. u noworodków),
yy test na obecność azotynów ma czułość od 45–60%, ale bardzo dobrą swoistość od 85–98% (Deville i wsp.,2004; ). (Ma i Shortlife, 2004). (Watson, 2004. Esteraza leukocytarna: Esteraza leukocytarna wytwarzana jest przez granulocyty, w tym leukocyty. Test na jej obecność ma czułość 48–86% i swoistość 17–93% Deville i wsp., 2004; Hoberman i Wald, 1997; (Ma i Shortlife, 2004). (Watson, 2004.
Połączenie testu na obecność azotynów i esterazy leukocytarnej poprawia czułość i swoistość, ale niesie ryzyko wyników fałszywie dodatnich Deville i wsp., 2004; Test paskowy stał się użyteczny do szybkiego i niezawodnego wykluczenia obecności ZUM pod warunkiem, że oba testy są negatywne. Jeśli wynik jest dodatni, konieczne jest potwierdzenie wyników z objawami klinicznymi i innymi badaniami (Deville i wsp., 2004;Watson, 2004). (Deville i wsp., 2004;) (Watson, 2004). Bakteriomocz bez ropomoczu może występować w następujących przypadkach: zanieczyszczenia bakteryjnego próbki,
kolonizacji (bezobjawowego bakteriomoczu),
pobrania próbki przed wystąpieniem reakcji zapalnej.
W takich przypadkach zaleca się powtórzenie badania ogólnego moczu po 24 godz. Nawet u dzieci gorączkujących z dodatnim posiewem moczu brak ropomoczu może podważać rozpoznanie ZUM. Przeciwnie, bezobjawowy bakteriomocz z jednoczesnym przebiegiem septycznym odpowiedzialnym za wystąpienie gorączki musi być brany pod uwagę. Bakteriurię bez ropomoczu znajduje się w 0,5% próbek. Odsetek ten dobrze koresponduje z szacowanym wskaźnikiem bezobjawowego bakteriomoczu w dzieciństwie (Hoberman i Wald, 1997;). (Wettergren i Jodal, 1990). (LE: 2a). Ropomocz bez bakteriomoczu może występować w następujących przypadkach: niedokończonego leczenia przeciwbakteryjnego ZUM,
kamicy dróg moczowych i obecności ciał obcych,
zakażenia wywołanego przez Mycobacterium tuberculosis
i inne uciążliwe bakterie, jak np. Chlamydia trachomatis. Tak więc zarówno bakteriomocz, jak i ropomocz nie mogą być uznane za wiarygodne parametry służące do zdiagnozowania lub wykluczenia ZUM. Ich ocena może być uzależniona od innych czynników, takich jak stopień nawodnienia, metoda pobrania próbki moczu, tryb wirowania, objętość, w jakiej zawieszają się osady i subiektywna interpretacja wyników (Stamm, 1983). Jednakże zgodnie z Landau i wsp. (1994) ropomocz u gorączkujących dzieci wskazuje na ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek. Z tych wszystkich powodów u noworodków i dzieci <6. miesiąca życia zarówno ropomocz, bakteriomocz, jak i test na obecność azotynów oddzielnie mają minimalną wartość predykcyjną dla ZUM Hoberman i wsp., 1993; Piercey i wsp., 1993 (LE: 3). W przeciwieństwie do tego predykcyjna dodatnia wartość barwienia metodą Grama w ropomoczu wynosi 85% (Hoberman i Wald, 1997) (LE: 2b). U starszych dzieci ropomocz z dodatnim wynikiem testu na obecność azotynów jest bardziej niezawodny w diagnostyce ZUM z dodatnią wartością predykcyjną 98%. Łączne występowanie bakteriomoczu i ropomoczu u gorączkujących dzieci oraz wynik ≥10 w polu widzenia/mm³ i miano bakterii ≥50 000 cfu/mL w próbce pobranej przez cewnikowanie są znamienne dla ZUM i wykluczają zanieczyszczenie próbki (Hoberman i Wald, 1997) (Hoberman i wsp., 1993) Białko C-reaktywne: Mimo że niespecyficzne u gorączkujących dzieci z bakteriomoczem białko C-reaktywne (CRP, ang. C-reactive protein) wydaje się użyteczne w różnicowaniu między ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek a innymi przyczynami bakteriurii. Za znamienne CRP jest uznawane w stężeniach >20 μg/mL. Moczowa N-acetylo-β-glukozaminidaza: Moczowa N-acetylo-β-glukozaminidaza jest markerem uszkodzenia cewkowego. Jest podwyższona w ZUM z gorączką i może stać się niezawodnym markerem diagnostycznym w ZUM, chociaż jest także podwyższona w OPM (Jantausch i wsp., 1994). Interleukina-6: Kliniczne zastosowanie stężenia IL-6 w ZUM (Benson i wsp., 1994) jest ciągle na etapie badań.

3G.4.3. Diagnostyka obrazowa dróg moczowych

Spełniająca kryteria „złotego standardu” technika obrazowania musi być opłacalna, bezbolesna, bezpieczna i charakteryzować się brakiem lub minimalnym narażeniem na promieniowanie, jak również mieć zdolność wykrywania znaczących anomalii strukturalnych. Obecne techniki nie spełniają wszystkich powyższych wymagań.

3G.4.3.1. Ultrasonografia

Ultrasonografia stało się bardzo przydatną metodą obrazowania u dzieci z uwagi na jej bezpieczeństwo, szybkość i wysoką dokładność w identyfikowaniu anatomii i grubości miąższu nerki oraz układu zbiorczego (Kass i wsp.,1992). Ultrasonografia narażona jest na ocenę subiektywną, a więc zależną od operatora i nie daje żadnych informacji na temat czynności nerek. Daje jednak możliwość rozpoznawania blizn, chociaż nie tak dobrze jak w przypadku scyntygrafii 99 m Tc DMSA (Kass i wsp.,1992). (Pickworth i wsp., 1995). (LE: 2a). Technika ta wykazuje się bardzo dużą czułością. Urografia wydzielnicza zarezerwowana jest dla tych przypadków, gdy jej wyniki muszą być poddane weryfikacji anatomicznej (Kangarloo i wsp.,1985) (LE: 2a).

3G.4.3.2. Badania radioizotopowe

99 m Tc DMSA jest radiofarmaceutykiem, który wiąże się z komórkami błony podstawnej kanalików proksymalnych nerek; połowa dawki pozostaje w korze nerek po 6 godz. Technika ta jest przydatna w ustalaniu funkcjonalnej masy nerek i zapewnia dokładne rozpoznanie korowego bliznowacenia, uwidaczniając obszary hipoaktywności, co wskazuje na brak lub upośledzenie funkcji. Zakażenia układu moczowego zakłóca wychwyt tego radioizotopu przez komórki kanalika bliższego nerek i może ukazywać obszary ogniskowego uszkodzenia miąższu nerek. Ognisko w miąższu nerki o kształcie gwiazdy może wskazywać na ostry epizod odmiedniczkowego zapalenia nerek. Ogniskowa wada w korze nerek zazwyczaj wskazuje na przewlekłe uszkodzenie i bliznowacenie nerek (Britton, 1998;) (Kass, 1994;) (Stutley i Gordon,1992) (LE: 2a). Ogniskowe bliznowacenie i jednolita utrata miąższu nerek w badaniu 99 m Tc DMSA na ogół związane jest z OPM (nefropatia refluksowa) (Jakobsson i wsp., 1992;) (Rosenberg i wsp., 1992) (Rushton i wsp. (1992)) stwierdzili, że znaczne zbliznowacenie nerek może rozwinąć się niezależnie od istnienia lub braku OPM. Ransley i Risdon(1975) donoszą, że 99 m Tc DMSA wykazuje 100% swoistość i czułość na poziomie 80% w diagnostyce bliznowacenia nerek. Technika scyntygrafii 99 m Tc DMSA może być przydatna we wczesnej diagnostyce ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek. Wyniki badań u ok. 50–85% dzieci są dodatnie już w pierwszym tygodniu choroby. Minimalne ubytki miąższu charakteryzujące się nieznacznymi obszarami hipoaktywności mogą ulec regresji dzięki antybiotykoterapii Risdon, 1987; Risdoni wsp., 1994 Jednak wady trwające >5 miesięcy uważane są za bliznowacenie nerki (Jakobsson i Svensson, 1997) (LE: 2a). Scyntygrafia 99 m Tc DMSA jest uważana za metodę bardziej czułą niż urografia i USG w wykrywaniu bliznowacenia nerki (Bircan i wsp., 1995;) (Elison i wsp., 1992;) (MacKenzie i wsp., 1994;) (Rushton i wsp., 1988) Pozostaje pytanie, czy scyntygrafia radioizotopowa może zastąpić USG jako pierwszoplanowe badanie diagnostyczne u dzieci z ZUM (Mucci i Maquire, 1994;) (Westwood i wsp.,2005)

3G.4.3.3. Cystouretrografia

Konwencjonalna/klasyczna cystouretrografia mikcyjna: Cystouretrografia mikcyjna (VCU, ang. voiding cystourethrography) jest najczęściej stosowanym badaniem radiologicznym do oceny dolnych dróg moczowych, szczególnie z OPM. Jest niezbędna w diagnostyce ZUM u dzieci <1. r.ż. Jej głównymi wadami są: zwiększone ryzyko infekcji, konieczność wstecznego napełnienia pęcherza moczowego oraz narażenie na szkodliwe działanie promieniowania (Haycock, 1991). W ostatnich latach niskie dawki dostosowane do VCU we fluoroskopii zostały wykorzystane do oceny OPM u dziewcząt w celu zminimalizowania narażenia radiologicznego (Kleinman i wsp., 1994). Cystouretrografia mikcyjna jest niezbędna w ocenie dziecięcych ZUM przebiegających z gorączką nawet w obecności prawidłowego obrazu USG. U nawet do 23% z tych pacjentów można ujawnić OPM (Kass i wsp., 2000). Cystografia radioizotopowa: Badanie to jest wykonywane przez przedłużenie okresu skanowania po podaniu pentaoctanu dietylenowego triaminy (DTPA, ang. diethylene triamine pentaacetic acid) 99 m Tc lub merkapto-acetylo- triglicyny (MAG-3, ang. mercapto-acetyl-triglycine) w ramach badania scyntygrafii dynamicznej nerek. Reprezentuje atrakcyjną alternatywę dla tradycyjnej cystografii, zwłaszcza u chorych z OPM z uwagi na jego mniejszą dawkę promieniowania. Niedogodnościami są słaba rozdzielczość obrazu i trudności w wykrywaniu zaburzeń dolnych dróg moczowych (DeSadeleer i wsp.,1994; ). (Piaggio i wsp., 2003 ). Cystosonografia: Do diagnostyki OPM wprowadzono metodę obrazowania USG, wykorzystującą wzmocnienie obrazu poprzez podanie kontrastu. Badanie za pomocą tej metody eliminuje narażenie na promieniowanie (Piaggio i wsp., 2003 ). (Westwood i wsp., 2005). Dalsze badania są niezbędne do określenia roli tej nowej techniki obrazowania w ZUM.

3G.4.3.4. Dodatkowe metody obrazowania

Urografia pozostaje cennym narzędziem w ocenie układu moczowego u dzieci, ale jej wykorzystanie w ZUM jest dyskusyjne, chyba że wstępne obrazowania wykazały nieprawidłowości, które wymagają dalszej diagnostyki. Główną wadą urografii u niemowląt jest ryzyko wystąpienia skutków ubocznych związane z narażeniem na promieniowanie i środki kontrastowe (Vela Navarrete,1993).. Należy też dodać, że rola urografii zmniejsza się wraz ze wzrostem możliwości technicznych TK (Huang i wsp., 1992) i MRI. Jednak wskazania do ich zastosowania są nadal ograniczone w ZUM.

3G.4.3.5. Badanie urodynamiczne

Przy podejrzeniu zaburzeń mikcji, jak np. nietrzymanie moczu, zaleganie moczu po mikcji oraz zwiększona grubość ściany pęcherza moczowego, należy rozważyć wykonanie badania urodynamicznego z uroflowmetrią (wideo), cystometrią, profilometrią cewkową i elektromiografią.

3G.4.4. Schemat postępowania diagnostycznego

Prawdopodobnie badania przesiewowe noworodków w kierunku bezobjawowej bakteriurii nie zapobiegają bliznowaceniu nerek w przebiegu odmiedniczkowego zapalenia nerek, gdyż zmiany te zwykle pojawiają się w bardzo wczesnym okresie niemowlęctwa. Tylko u niewielkiej części dzieci ZUM ma podłoże wynikające z zaburzeń urologicznych. Zaleca się więc przeprowadzenie głębszej diagnostyki po dwóch epizodach ZUM u dziewczynek i jednym u chłopców (rycina 4), lecz nie dotyczy to przypadków ABU (DeSadeleer i wsp., 1994;) (Kass i wsp., 2000;) (Majd i wsp., 1991;) (Piaggio i wsp., 2003;) (Smellie i Rigden, 1995;) (Vela Navarrete, 1993) Potrzeba wykonania scyntygrafii DTPA/MAG-3 jest zależna od wyników USG,



szczególnie jeśli istnieje podejrzenie zmiany o charakterze uropatii zaporowej.

3G.5. Postępowanie

Leczenie ma cztery zasadnicze cele: eliminację objawów i wyeliminowanie bakteriomoczu w ostrym epizodzie,
zapobieganie bliznowaceniu nerek,
profilaktykę nawrotowych ZUM,
korekcję towarzyszących wad urologicznych.


3G.5.1. Ciężkie zakażenia układu moczowego

Ciężkie ZUM wymagają odpowiedniego nawodnienia oraz leczenia przeciwbakteryjnego, najkorzystniej z użyciem cefalosporyn (trzeciej generacji). W przypadku podejrzenia ZUM spowodowanego przez bakterie Gram-dodatnie zaleca się podawanie aminoglikozydów w połączeniu z ampicyliną lub amoksycyliną / kwasem klawulanowym (Broseta, 1999) (LE: 2a). Leczenie przeciwdrobnoustrojowe należy włączyć empirycznie z jak najszybszą modyfikacją zależną od wyników posiewu. U chorych uczulonych na cefalosporyny można stosować aztreonam i gentamycynę. W przypadku konieczności stosowania aminoglikozydów zaleca się monitorowanie ich stężenia w surowicy celem dostosowania dawkowania. Należy unikać stosowania chloramfenikolu, sulfonamidów, tetracyklin, ryfampicyny, amfoterycyny B i fluorochinolonów. Powinno się unikać stosowania ceftriaksonu ze względu na jego niepożądane skutki uboczne, jak np. żółtaczka. Różnorodne środki przeciwbakteryjne mogą być stosowane u starszych dzieci z wyjątkiem tetracyklin, które mogą powodować przebarwienia szkliwa zębów. Fluorochinolony mają toksyczne działanie na chrząstki (Smellie i wsp., 1995), ale jeśli jest to konieczne, mogą być stosowane jako leczenie drugiego rzutu w poważnych infekcjach, ponieważ skutki uboczne na układ mięśniowo-szkieletowy są umiarkowane i przemijające (Fluoroquinolone…, 2004;). ( Grady, 2003). W okresie pierwszych 24–36 godz. należy włączyć terapię pozajelitową. Gdy dziecko przestanie gorączkować i jest w stanie przyjmować płyny, może być podawany środek doustny do zakończenia 10–14 dni leczenia, które może być kontynuowane w warunkach ambulatoryjnych. Daje to pewne korzyści, takie jak zmniejszenie niekorzystnego wpływu psychologicznego na dziecko i większy komfort dla całej rodziny. Leczenie ZUM w warunkach ambulatoryjnych jest również tańsze, dobrze tolerowane i ostatecznie zapobiega infekcjom oportunistycznym (Hoberman i Wald,1997). Preferowanymi doustnymi środkami przeciwbakteryjnymi są: trimetoprim, kotrimoksazol (trimetoprim z sulfametoksazolem), cefalosporyny doustne lub amoksycylina z kwasem klawulanowym. Należy zwrócić jednak uwagę, że wskazania do stosowania trimetoprimu są wątpliwe na obszarach o zwiększonej oporności bakterii. U dzieci <3. r.ż., które mają trudności z przyjmowaniem leków doustnych, wydaje się uzasadnionym włączenie leczenia pozajelitowego przez 7–10 dni – wyniki takiego leczenia są podobne jak w terapii środkami doustnymi (Bloomfield i wsp., 2005). W przypadku występowania nieprawidłowości w obrębie dróg moczowych (np. OPM lub przeszkoda w odpływie moczu) powinna być uwzględniona interwencja urologiczna. W przypadku wykrycia bliznowacenia nerek pacjent będzie musiał być poddany starannej kontynuacji leczenia przez pediatrę z uwagi na przewidywane następstwa kliniczne, takie jak nadciśnienie, zaburzenia czynności nerek i nawracające ZUM. Przegląd leczenia ZUM przebiegających z gorączką u dzieci przedstawiono na rycinie 5. Dawkowanie środków przeciwbakteryjnych przedstawiono w tabeli 13 (DGPI, 2003).

3G.5.2. Nieskomplikowane zakażenia układu moczowego

Nieskomplikowane ZUM u dzieci są zakażeniami o niskim stopniu ryzyka. Zalecane jest doustne leczenie empiryczne trimetoprimem, cefalosporynami lub amoksycyliną z kwasem klawulanowym zależnie od lokalnego wzorca oporności patogenów. Czas leczenia niepowikłanego ZUM lekami doustnymi powinien wynosić 5–7 dni (Michael i wsp., 2003;). (Tran i wsp., 2001). (LE: 1b). Pojedyncza dawka dożylna może zostać podana w przypadkach wątpliwych, jeśli nie ma zaburzeń w obrębie dróg moczowych (Khan, 1994) (LE: 2a). Jeśli odpowiedź na leczenie jest słaba lub rozwijają się powikłania, dziecko musi być hospitalizowane celem włączenia leczenia pozajelitowego (Hellerstein, 1995).

3G.5.3. Profilaktyka

Jeśli istnieje zwiększone ryzyko odmiedniczkowego zapalenia nerek przy współwystępowaniu np. OPM i nawracających ZUM, zaleca się stosowanie profilaktyki z użyciem niskich dawek antybiotyków (Arant, 2001; ) ( Smellie i wsp.,1988) (LE: 2a). Taka profilaktyka może być również stosowana po ostrym epizodzie ZUM do momentu zakończenia badań diagnostycznych. Najbardziej skutecznymi środkami przeciwbakteryjnymi są: nitrofurantoina, trimetoprim, cefaleksyna i cefaclor (Smellie i wsp., 1988).

Podziękowania

Rozdział o ZUM u dzieci został zaktualizowany przez współautora Jorge’a Caffaratti Sfulcini (Paediatric Urology, Fundació Puigvert, Barcelona, Hiszpania).